Decubitus
Uit Wikipedia, de vrije encyclopedie
| Doorligwond | ||
 |
||
| decubitus | ||
| ICD-10 | L89 | |
| ICD-9 | 707.0 | |
| DiseasesDB | 10606 | |
| eMedicine | med/2709 | |
| MeSH | D003668 | |
 Geneeskunde |
||
Decubitus of druknecrose, doorligwonde, "drukwonde" of bedzeer is het ontstaan van wonden ten gevolge van druk-, schuif- of wrijfkrachten of combinatie ervan op het weefsel. Door voortdurende druk worden kleine bloedvaatjes dichtgedrukt. Het weefsel krijgt dan te weinig zuurstof en voedingsstoffen met als gevolg dat de huid en onderliggende weefsels afsterven. Het is dus niet zozeer een huidletsel (al gaat het daarmee wel gepaard), maar wel een afsterven van onderhuids weefsel en spieren.
Een aantal factoren die bijdragen aan het ontstaan van decubitus zijn de duur van de druk op het weefsel, de kracht van de druk- of schuifkrachten, voedingstoestand, mate van bewustzijn, mobiliteit, doorbloeding, het gewicht van de persoon, weefseltolerantie en medicijngebruik.
Er zijn verschillende plaatsen op het lichaam die extra gevoelig zijn voor decubitus. Dit zijn met name plaatsen waar het botweefsel dicht aan de oppervlakte ligt (stuit, hielen, ellebogen, schouderblad, heup, enkel) achterhoofd, knieën of plaatsen waar iets druk uitoefent op het lichaam.
Wanneer een patiënt in een ziekenhuis decubitus krijgt, dan wordt de totale verpleegtijd verlengd. Omdat patiënten met decubitus relatief veel zorg nodig hebben is dit ongunstig voor het ziekenhuis omdat er dan minder zorg beschikbaar is voor meer zorgbehoevende patiënten. Het zou gunstig zijn voor patiënten wanneer ziekenhuizen en verpleegtehuizen beloond worden op het ontbreken van decubitus; ervaring leert dat wanneer voldoende hulpmiddelen en aandacht aanwezig is, decubitus in belangrijke mate voorkomen kan worden.
Inhoud |
[bewerken] Risicofactoren
Mensen die:
- bedlegerig zijn, rolstoelgebruikers of anderen die langdurig in dezelfde positie zitten of liggen;
- last hebben van overgewicht of juist extreem mager zijn;]
- problemen hebben met vocht zoals overmatig zweten, incontinentie, onvoldoende hygiëne enz.,
hebben een grotere kans dat decubituswonden zullen ontstaan.
Extra uitlokkende factoren zoals kruimels (in bed of rolstoel), kledij, juwelen, plooien in de onderlaag van het bed of de stoel kunnen bijkomende druk en huidbeschadiging geven. Hierbij speelt de onvoorzichtigheid van de zorgverleners, de algemene toestand van de persoon, doorbloedingsstoornissen, voedingsstoornissen (gebrek aan eiwitten, vitaminen, vocht, ...), gevoelsstoornissen van de huid, koorts (verhoogde lichaamstemperatuur en transpiratie) een grote rol.
Decubituswonden genezen over het algemeen slecht zolang de persoon met de wonden in een slechte voedingstoestand is, steeds dezelfde lichaamshouding heeft of steeds op dezelfde plaats iets heeft wat druk op het weefsel kan uitoefenen, kortom zolang de oorzaak van de wonde op zich niet weggenomen wordt. Om decubitus te bestrijden en te voorkomen is het essentieel dat de druk- en schuifkrachten, en de duur van de druk zo laag mogelijk blijven. Dit is te bewerkstelligen door zogenaamde wisselligging of, voor rolstoelgebruikers het "liften". Door van houding te veranderen wordt er een ander deel van het lichaam belast met het gewicht van het lichaam en kan het weefsel zich herstellen van de uitgeoefende drukkrachten.
[bewerken] Gradatie
- 1ste graad : rode pijnlijke plaats op de huid, de huid kan vochtig aanvoelen, de huid is intact. Controle: de roodheid verdwijnt eventjes bij lichte druk op de huid met de vinger;
- 2de graad: blauwachtige verkleuring en pijnlijke huid met blaarvorming. Eventueel is reeds een wonde zichtbaar en een infectie;
- 3de graad: huidnecrose – de huid wordt zwart en er is eventueel een wonde zichtbaar;
- 4de graad: gangreen van de huid – de huid is op en is aan het afsterven wat een sterke geur met zich meebrengt. De eventuele wonden zijn diep en meestal geïnfecteerd. De zwart geworden huid rondom het weefsel komt los en er ontstaan diepe wonden. Door de infectie gaat dit meestal gepaard met koorts en in extreem ernstige gevallen zal zelfs sprake zijn van botaantasting doordat de infectie tot op het bot gaat.
[bewerken] Preventie en behandeling
Decubitus is in een groot aantal gevallen te voorkomen door consequent erop toe te zien dat het lichaam regelmatig van houding verandert (bijvoorbeeld door iedere vier uur wisselligging toe te passen), ervoor te zorgen dat de persoon in een goede voedingstoestand is en er zo min mogelijk drukverhogende of schuifkracht verhogende factoren op het weefsel in kunnen werken. Een schone droge onderlaag is belangrijk. Het afwisselen van de houding is essentieel. Hulpmiddelen ter ondersteuning van de behandeling zijn: kussens met fijne vulling in verschillende vormen, een wisseldrukmatras, gelmatras en gelkussen, watermatras of een statisch luchtmatras - alternerende matras - om de druk te verminderen en op te heffen. De laatste jaren wordt er ook veel gebruikgemaakt van traagschuim (traagschuimmatrassen) wat zeer goede resultaten geeft.
De zoektocht naar de oplossing om doorligwonden te voorkomen of te genezen is eindeloos lang. Men kan stellen dat er telkens weer nieuwe middelen op de markt komen die beter zijn ter preventie van doorligwonden. Een ding staat vast de aanbeveling om een schapenvacht te gebruiken of om ijskompressen te leggen als behandeling is niet meer van deze tijd. Reeds jaren geleden is deze handeling als "niet zinvol" aangeduid. Ook de herziene (2002) landelijke richtlijn van het CBO bevestigt deze zienswijze. Ook ander hierboven beschreven interventies kunnen dus ook gedateerd raken en/of aangeduid worden als "niet zinvolle".
Wonden dienen steeds met steriele zorg toegepast te worden al moeten sommige vergevorderde wonden wel chirurgisch behandeld worden.
Er bestaan diverse 'risicoschalen' om het risico op decubitus te kunnen beoordelen. De Belgische Decubitusrichtlijnen geven de voorkeur aan de zg. Bradenschaal die rekening houdt met zes elementen: lichamelijke toestand (voedingstoestand), mentale toestand, activiteit, mobiliteit, vochtigheid (incontinentie). Scores kunnen variëren tussen 6 en 23. Het meest gebruikte afkappunt bedraagt 17 (een patiënt met een score lager dan 17 wordt beschouwd als een risicopatiënt). Een lage score gaat gepaard met een hoger decubitusrisico.
[bewerken] Algemeen
Het verschijnsel decubitus is al zo oud als de mensheid: bij mummies uit het oude Egypte werd de aandoening reeds gevonden. De Nederlandse chirurg Fabricius Hildanus schreef in 1593 in zijn aantekeningen, ‘Decubitum gangraena et sphaleco tractatus methodicus’, over meerdere oorzaken waardoor decubitus kon ontstaan:
- oorzaken van buitenaf
- oorzaken van binnenuit
- onderbrekingen in o.a. bloed en voedseltoevoer.
Het woord decubitus werd in 1777 geïntroduceerd door Wohlleben. Hij sprak van gangraena per decubitum, hetgeen wil zeggen: weefselversterf door te gaan liggen. Liggen is zoals we nu weten niet de enige oorzaak van decubitus; deze observatie was dus onvolledig.
Decubitus wordt als volgt gedefinieerd (CBO-consensus 2002): Onder decubitus wordt verstaan iedere vorm van weefselversterf, veroorzaakt door de inwerking op het lichaam van druk-, schuif- en wrijfkrachten, of een combinatie daarvan.
Aan decubitus gaan dus weefselveranderingen vooraf. Het is belangrijk om deze veranderingen in een vroeg stadium te onderkennen zodat op tijd maatregelen kunnen worden genomen. Daarnaast is het essentieel om de risicofactoren te herkennen.
Hoewel niet altijd, kan decubitus in veel gevallen voorkomen worden. Decubitus betekent voor de patiënt pijn en overlast. Voor de gezondheidszorg een toename van de zorgbehoefte en een explosieve kostenstijging.
[bewerken] Oorzaken en risicofactoren
- Druk op de weefsels
- Schuif- en wrijfkrachten op en in de weefsels
- Vochtigheid en temperatuur van de huid
Onder normale omstandigheden treedt bij aanhoudende druk op de weefsels een pijnprikkel op als gevolg van zuurstoftekort. Iemand die lang staat zal daarom, vaak onbewust, regelmatig van standbeen veranderen. Iemand die lang zit zal regelmatig zijn houding wijzigen. Iemand die slaapt zal ongeveer elk kwartier een andere houding aannemen.
Bij kortdurende hoge drukbelastingen kan, maar vooral bij langdurig aanhoudende druk zal de doorbloeding tekortschieten en weefselnecrose ontstaan.
Een en ander zal nog worden versneld wanneer de bloedvaatjes door de schuif- en wrijfkrachten worden afgeknikt of afgescheurd. Het zijn vaak kleinigheden die een decubitus kunnen uitlokken. Zo kan bij een plooi in het onderlaken of als de patiënt op een katheterslang ligt plaatselijk een gevaarlijke drukverhoging optreden. Ook wanneer een patiënt rechtop in de kussens wordt gezet moet hij worden getild en niet over de onderlaag worden geschoven. Dit ter voorkoming van onnodige Schuif- en wrijfkrachten. Om dezelfde reden moet een patiënt in bed of in een rolstoel rechtop zitten en niet onderuit kunnen zakken.
In een vochtige omgeving neemt de weerstand tussen huid en contactlaag toe. De kans op beschadigende schuif- en wrijfkrachten wordt hierdoor vergroot. Bij transpireren (koorts of hoge omgevingstemperatuur) moet daarom worden gezorgd voor voldoende ventilatie. Wanneer de vochtigheid het gevolg is van incontinentie van de patiënt, neemt het decubitusrisico extra toe omdat de huid door de inwerking van de urine extra kwetsbaar wordt voor mechanische beschadiging en infectie. Is de patiënt incontinent voor urine èn feces dan is het risico nog groter.
[bewerken] Risicofactoren
Op grond van bovenstaande oorzaken kunnen we een aantal patiëntencategorieën onderscheiden met een verhoogd risico op decubitus.
- Patiënten die onvoldoende in staat zijn zelfstandig te bewegen. Deze patiënten kunnen niet reageren op de onaangename sensaties van druk:
- bewusteloosheid
- ernstige neurologische aandoeningen met motorische uitval, bijvoorbeeld dwarslaesie- en hemiplegiepatiënten
- minder mobiele patiënten door ernstige reumatoïde artritis
- gedwongen immobiliteit na fractuur of operatie
- afgenomen reactievermogen t.g.v. bepaalde psychofarmaca.
- Patiënten met een insufficiënte pijnsensatie.
Deze patiënten ‘verdragen’ langdurige hoge druk; zij voelen niet dat ze doorliggen; deels vindt een overlapping plaats met de onder (1) genoemde patiëntencategorieën:
-
- bewusteloosheid
- ernstige neurologische aandoeningen met sensibiliteitsuitval zoals dwarslaesie- en hemiplegiepatiënten
- patiënten die kalmeringsmiddelen, slaapmiddelen of pijnstillers gebruiken
- een aparte categorie vormt de patiënt met diabetes mellitus met als complicatie polyneuropathie en micro)angiopathie. Gevoelsstoor- nissen en insufficiënte doorbloeding doen zich m.n. voor aan de voeten van deze patiënten. Dit betekent dat er een extra risico bestaat op het ontstaan van drukulcera/decubitus aan de voeten.
- Patiënten met een verlaagde tolerantie voor druk.
Bij deze patiënten beschadigen huidweefsel en onderhuidsweefsel eerder dan onder normale omstandigheden:
-
- ontoereikende circulatie (atherosclerose, hypotensie, oedeem)
- metabole stoornissen (bv. diabetes) en anemie
- voedingsdeficiënties/cachectische patiënten/katabole patiënten met een negatieve stikstofbalans
- atrofie van de huid na gebruik van corticosteroïden.
- Patiënten met specifieke kenmerken, waarbij de combinatie met andere factoren leidt tot decubitus:
- zeer magere patiënten
- zeer dikke patiënten
- hoogbejaarde patiënten
- (langdurig bedlegerige) patiënten met hypotonie en spieratrofie
- patiënten met ernstige longaandoeningen, waardoor een verminderde zuurstofsaturatie in alle weefsels
- patiënten met ernstige anatomische afwijkingen als kyfose, scoliose en contracturen
- patiënten met spasmen.
- Patiënten waarbij door verhoogde vochtigheid of temperatuur eerder huidbeschadiging optreedt:
- incontinentie
- koorts/zweten
- zeer dikke patiënten met smetplekken.
