Malaria

Uit Wikipedia, de vrije encyclopedie

Ga naar: navigatie, zoeken
     Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht.
Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts.
Malaria
Rode bloedcel geïnfecteerd met P. vivax
ICD-10 B50
ICD-9 084
OMIM 248310
DiseasesDB 7728
MedlinePlus 000621
eMedicine med/1385 emerg/305,ped/1357
MeSH C03.752.250.552
   Geneeskunde
Plasmodium malariae in het midden

Malaria is een infectieziekte die veroorzaakt wordt door eencellige parasieten van het geslacht Plasmodium dat tot de Sporozoa behoort. De parasiet wordt op mensen overgebracht door malariamuggen. Jaarlijks overlijden ca. 1 miljoen mensen aan malaria, voor het overgrote deel in Afrika en voor het overgrote deel kinderen jonger dan 5. Tot ca 1920 kwam malaria overigens ook nog endemisch in Nederland voor. Vlak na de Tweede Wereldoorlog waren er in Nederland ca. 10.000 gevallen van malaria per jaar. Dit hoge aantal kan mede worden verklaard door het stoppen van de 'kininisatie' tijdens de Duitse bezetting en door verminderde bemaling van polders door brandstofschaarste[1]. Pas in 1959 werd 'inheemse' malaria voor het laatst geconstateerd in Nederland, en pas in 1970 kreeg Nederland als een van de laatste landen in Europa het predicaat 'malariavrij' van de Wereld Gezondheids Organisatie.

Het woord malaria is afgeleid van het Italiaans voor 'slechte lucht', mala aria, en heeft betrekking op de overheersende geur in moerassen. Vroeger werd voor de ziekte ook wel het woord Moeraskoorts gebruikt. Voordat de plasmodium-parasiet ontdekt werd, schreef men de ziekte toe aan de lucht in moerasgebieden. Moerassen zijn zoals bekend een uitstekend biotoop voor muggen, zodat het misverstand makkelijk te verklaren is.

Inhoud

[bewerken] De parasiet

malaria-parasiet

Er zijn vier voor de mens belangrijke soorten van plasmodium:

Van P. falciparum werd in 2002 het gehele genoom bekend. Dit is ook de vorm die de gevaarlijkste vorm van malaria, malaria tropica veroorzaakt, waarbij de kans op een dodelijke afloop veel groter is dan bij de andere soorten. De kans op een dodelijke afloop is bij de andere soorten verwaarloosbaar klein. P. falciparum is verantwoordelijk voor ongeveer 50% van alle gevallen van malaria, P. vivax voor 20-30% en 'P. ovale en P. malariae elk voor ongeveer 10%.[2]

De Franse arts Alphonse Laveran was in 1880 de eerste die de parasiet als veroorzaker van malaria zag. In 1897 werd door de Britse arts Ronald Ross de levenscyclus van malariaparasieten in malariamuggen beschreven.

De laatste jaren komt er echter een 5e plasmodium soort voor die vooral in Zuid-Oost-Azië wordt gevonden bij mensen nl. Plasmodium knowlesi. Deze parasiet is bekend van malaria bij apen en is een in een dikke druppel preparaat niet te onderscheiden van P. malariae. In plaats van een cyclus van 72 uur zoals bij de P. malariae heeft deze parasiet een cyclus van 24 uur. Dit veroorzaakt sneller een groter aantal geïnfecteerde cellen vergeleken met P. malariae hetgeen ook een reden is dat bij P. knowlesi infecties patiënten wel kunnen overlijden. Vooral in Maleisië wordt P. knowlesi op relatief grote schaal aangetroffen[3]

[bewerken] Besmetting

Besmetting kan via vuile naalden of via bloedtransfusie geschieden, maar de gangbare manier van overdracht is door een muggenbeet.

[bewerken] Ontwikkeling van de parasiet

De ontwikkeling en verspreiding van de parasiet verloopt ruwweg in vier fasen.

  1. De malariamug, een mug van het geslacht Anopheles, steekt iemand die al besmet is, en krijgt zodoende bloed met de parasiet binnen. In de darm van de mug vermeerdert de parasiet zich zowel geslachtelijk als ongeslachtelijk en gaat ook in de speekselklieren van de mug zitten. (cyste; holte waar de parasieten zitten)
  2. De mug steekt iemand die nog niet besmet is. Hierbij worden kiemen van de parasiet in het nog niet besmette menselijke lichaam geïnjecteerd. De muggen steken omdat ze bloed nodig hebben om eitjes te kunnen leggen. Malaria wordt dan ook alleen door vrouwtjesmuggen overgebracht.
  3. De kiemen komen in de lever terecht, waar ze zich verder ontwikkelen. Binnen de mens deelt de parasiet zich alleen ongeslachtelijk.
  4. In een bepaalde ontwikkelingsfase komen de jonge parasieten in het bloed terecht, waar ze de rode bloedcellen opzoeken. Daar delen ze zich, tot de bloedcel uiteenvalt of te gronde gaat, om vervolgens opnieuw rode bloedcellen binnen te dringen, waar ze zich weer delen, et cetera.

NB: dit is een vereenvoudigd overzicht van de ontwikkeling van plasmodium, een ontwikkeling die veel verschillende stadia kent.

[bewerken] De ziekte

[bewerken] Verloop

Kenmerkend voor malaria zijn de koortsaanvallen, gepaard gaand met koude rillingen en soms braken. Bij een eenmalig besmettingsmoment blijft de ontwikkelingscyclus van de parasieten vaak een poos in de pas lopen, en verlaten ze allemaal op hetzelfde moment de cellen en komen samen met allerlei afvalstoffen vrij in het bloed wat tot een koortsaanval aanleiding geeft, vandaar namen als 'derdedaagse koorts'. Afhankelijk van de soort plasmodium doen de aanvallen zich om de 48 uur voor (P. vivax en P. ovale), om de 72 uur (P. malariae), of vaker en onregelmatig (P. falciparum). De laatste vorm, malaria tropica, is de meest voorkomende en de ernstigste, omdat hierbij vaak allerlei nauwe bloedvaten van vitale organen verstopt raken. Dit komt omdat P. falciparum, in tegenstelling tot de andere varianten van Plasmodium, zowel de ongerijpte als de gerijpte rode bloedcellen binnendringt. Raken de bloedvaten in de hersenen verstopt dan ontstaat cerebrale malaria. De prognose van onbehandelde cerebrale malaria is slecht. Zelfs opgenomen in een goed ziekenhuis, overlijden tussen de 15 en 20% van alle patiënten met cerebrale malaria, - de meerderheid jonger dan 5 jaar -. Zonder zulke zorg is de sterftekans zo’n 95%. In totaal 80% van alle overlijden door malaria wordt veroorzaakt door cerebrale malaria . Het is verder niet echt duidelijk of cerebrale malaria door een specifieke stam van falciparum veroorzaakt wordt, door het bereiken van een bepaalde concentratie parasieten of dat sommige mensen er gewoonweg meer ontvankelijk voor zijn; zo hebben sommige patiënten met cerebrale malaria een verrassend laag aantal parasieten in het bloed.

Malaria kan (door het verloren gaan van veel rode bloedcellen) vergezeld gaan van bloedarmoede (anemie) en vergroting van de milt.

In bepaalde delen van Afrika raakt een groot deel van de bevolking vanaf de jeugd met malaria besmet. Mensen die herhaaldelijke besmettingen overleven, kunnen langzamerhand een zekere weerstand opbouwen. Zo leden Engelse en Spaanse legers in Walcheren zware verliezen door malaria, terwijl deze ziekte veel minder effect had op de lokale bevolking. Daarnaast bestaan er bepaalde genetische mechanismen die een zekere bescherming bieden tegen malaria. Een voorbeeld daarvan zijn sommige erfelijke afwijkingen van de vorm van het molecuul van hemoglobine, het rode eiwit dat het belangrijkste bestanddeel van rode bloedcellen vormt. Sikkelcelziekte in de homozygote vorm is nadelig voor de drager, maar in heterozygote vorm zijn dragers minder gevoelig voor malaria. Dit is de reden dat dergelijke hemoglobinopathieën veel meer voorkomen in gebieden waar malaria endemisch is. Andere vormen van resistentie hebben vaak betrekking op lokale malariavarianten. Vroeger reisden mensen niet veel, door toenemende globalisering verspreiden malariavarianten zich echter sneller. Weerstand tegen malaria is daardoor steeds minder effectief.

[bewerken] Diagnostiek

Standaard wordt nog steeds een dikke druppel preparaat gemaakt van bloed. De bloedafname hiervoor kan op ieder moment plaatsvinden. Er hoeft dus niet gewacht te worden tot zich weer een malaria-aanval voordoet (waardoor kostbare tijd verloren gaat). De parasieten zijn immers voortdurend aanwezig in de rode bloedcellen. Bij een positieve dikke druppel wordt verder gekeken in een uitstrijk van bloed waarmee vervolgens het type Plasmodium kan worden vastgesteld. Deze labtechniek is vrij eenvoudig uit voeren, naast verschillende kleurstoffen en labmateriaal is slechts nog een microscoop nodig om de preparaten te beoordelen. Ook kan op deze manier een telling worden gedaan van het aantal geïnfecteerde rode bloedcellen ten opzicht van het aantal niet-geïnfecteerde rode bloedcellen wat een maat is voor de ernst van de parasitemie. Naast deze microscopische techniek bestaan ook commercieel verkrijgbare tests als de MalaQuick en de ParaSight F. Deze tests hebben als nadeel dat ze minder goed in staat zijn om patiënten met weinig of juist met veel geïnfecteerde rode bloedcellen te herkennen.

[bewerken] Behandeling

Er is een behoorlijk arsenaal aan geneesmiddelen voor malaria, en er komen geregeld nieuwe middelen bij. Dat is helaas ook nodig, want de parasiet heeft een sterk vermogen tot het ontwikkelen van resistentie. Het eerste middel was kinine, een alkaloïde dat uit kinabast (bast van de kinaboom uit Zuid-Amerika) wordt gewonnen. Lange tijd konden de parasieten bestreden worden met chloroquine, een van kinine afgeleid relatief goedkoop middel dat de parasieten in de rode bloedcellen doodt. In de loop der jaren zijn P. falciparum en in mindere mate P. vivax resistent geworden voor chloroquine. Kinine wordt overigens nog steeds veel gebruikt bij gecompliceerde malaria tropica het wordt dan vaak per injectie gegeven. Wel treedt in Zuid oost Azië steeds meer kinine-resistentie op

Waar chloroquine niet werkt, wordt vaak mefloquine (Lariam®) voorgeschreven. Dit middel geeft echter bij sommige mensen ernstige bijwerkingen, soms van psychiatrische aard, die langdurig kunnen aanhouden.

Een nieuwer middel is een combinatie-therapie gebaseerd op artemisinine. Deze behandeling is aanmerkelijk duurder dan die met chloroquine, en wordt daarom (nog) veel minder toegepast dan wenselijk zou zijn. Een verhoopt voordeel van combinatietherapie is dat plasmodia minder snel resistentie zullen ontwikkelen. Artemisinine is de werkzame stof van Artemisia annua of qinghao, een Chinese kruidenthee die in China al ruim twee millennia wordt gebruikt voor de genezing van malaria en aambeien. Het is recent (2005) gelukt om een voorlopermolecuul van artemisinine te laten maken door gistcellen na genetische modificatie[4], waarmee synthese van dit middel binnen bereik komt. Ongecompliceerde malaria tropica wordt in Nederland behandeld met atavaquone-proguanil (Malarone ®) of een artemisine combinatiepreperaat (Riamet ®)welke in tablet vorm ingenomen kunnen worden, effectief en veilig zijn.

[bewerken] Immuniteit

Eenmaal geïnfecteerd is men minder kwetsbaar voor nieuwe infecties. Continue herinfectie (jarenlang) kan tot een bepaalde graad van immuniteit leiden. Er bestaat dan geen immuniteit tegen de andere soorten. Deze immuniteit neemt weer af als geen herinfecties voorkomen. Mensen met immuniteit tegen malaria die tijdelijk in gebieden gaan wonen zonder malaria kunnen bij terugkeer naar malariagebied daarom opnieuw ziek worden.
Al heel lang wordt gepoogd een vaccin tegen malariaparasieten te ontwikkelen; dit blijkt echter erg lastig te zijn, enerzijds omdat de parasiet een groot deel van zijn levenscyclus intracellulair doorbrengt (en daar dus niet toegankelijk is voor antistoffen) en anderzijds omdat de kortdurend vrij voorkomende vormen zich snel aanpassen - hun antigeniciteit kan door selectiedruk snel veranderen. Een andere bekende resistentie vindt men bij sikkelcelziekte. Personen, homozygoot voor dit kenmerk, die niet worden behandeld, sterven meestal voor hun dertigste, wegens een afwijking in de zuurstofcapaciteit van het hemoglobine. Bij heterozygoten is nog een deel van het hemoglobine normaal, maar het afwijkende hemoglobine belet de ontwikkeling van malaria.

[bewerken] Preventie

Malaria kan op verschillende manieren worden voorkomen:

  • Muskietennetten (klamboes) die geregeld geïmpregneerd worden met een insecticide zoals DEET houden de muggen goed tegen.
  • Bestrijding van de malariamug: dit kan door stilstaand, ondiep water droog te leggen, waar de muggen hun eitjes leggen. Op deze manier is de ziekte verdreven uit de VS en Zuid-Europa. Een andere bestrijding is die met behulp van insecticiden. Gebruik van DDT is in gematigde streken een effectief middel gebleken; in de jaren '50 en '60 van de 20e eeuw werd DDT in Latijns-Amerika en Azië op grote schaal gebruikt om de malariamug uit te roeien. Heden ten dage wordt onderzocht of malariamuggen uit te schakelen zijn door het uitzetten van genetisch gemodificeerde of steriele muggen.
  • Het profylactisch toedienen van medicijnen aan mensen die blootgesteld worden aan malariamuggen; dit heeft vooral zin bij mensen die niet in de tropen wonen, maar alleen een bezoek brengen. Gebruikte middelen zijn onder meer mefloquine, atovaquon/proguanil (Malarone), proguanil, doxycycline, primaquine en chloroquine (slecht verkrijgbaar in Nederland).

Vaccinatie zou een nog betere preventie zijn, ware het niet dat er (nog) geen vaccin bestaat.

[bewerken] Waar komt malaria voor?

Verspreiding van malaria

Malariamuggen gedijen goed in warme, vochtige streken. Malaria is echter geen typisch tropische ziekte. Tot in de twintigste eeuw kwam de ziekte ook voor in koude noordelijke streken tot aan de poolcirkel toe. Na de ontdekking van de levenscyclus van de parasiet en de rigoureuze bestrijding van de mug is de ziekte in de ontwikkelde wereld verdwenen. Het verspreidingsgebied is nu voornamelijk de Derde Wereld.

Het feit dat de meeste slachtoffers in Afrika vallen, is niet alleen een gevolg van het klimaat aldaar. Armoede zorgt ervoor dat er onvoldoende middelen voor de bestrijding van de mug en de behandeling van de ziekte beschikbaar zijn. Plassen stilstaand, vervuild water in sloppenwijken, kweekvijvers voor de mug, zijn een gevolg van gebrek aan afdoende infrastructuur en hygiëne.

Er bestaat geen vaccin tegen malariabesmetting, en mogelijk zijn de ontwikkelingskosten daar schuld aan. Bestrijding van de ziekte hoort vooral plaats te vinden door bestrijding van de mug en het droogleggen van de broedplaatsen van de mug. In Nederland wordt o.a. onderzoek gedaan naar malaria door het Koninklijk Instituut voor de Tropen in Amsterdam. De laboratoria voor dit onderzoek zijn ondergebracht bij het AMC te Amsterdam.

[bewerken] Zie ook

[bewerken] Referenties

  1. ↑ J.J. van der Kaaden. Geschiedenis van de inheemse malaria in Nederland. Infectieziektenbulletin 2003:388-93
  2. ↑ Hoepelman, Noorda, Sauerwein en Verbrugh (red.), Microbiologie en infectieziekten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2002
  3. ↑ Janet Cox-Singh, Timothy M. E. Davis, Kim-Sung Lee, Sunita S. G. Shamsul, Asmad Matusop, Shanmuga Ratnam, Hasan A. Rahman, David J. Conway and Balbir Singh. Plasmodium knowlesi Malaria in Humans Is Widely Distributed and Potentially Life Threatening. Clinical Infectious Diseases 2008;46:165–71
  4. ↑ Ro DK, et al. Production of the antimalarial drug precursor artemisinic acid in engineered yeast. Nature. 2006 Apr 13;440(7086):940-3

[bewerken] Externe links

Wikimedia Commons

 
Persoonlijke instellingen
Boek maken