Medicatie bij ADHD

Uit Wikipedia, de vrije encyclopedie
Ga naar: navigatie, zoeken
Esculaap     Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht.
Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts.
Dragees met vertraagde afgifte

Er bestaat geen medicatie die ADHD kan genezen. Wel worden medicijnen toegepast om de symptomen van ADHD te verminderen of te laten verdwijnen.

De Nederlandse Gezondheidsraad schatte in het jaar 2000 dat ongeveer 2% van de kinderen tussen de vijf en veertien jaar zulke ernstige symptomen van ADHD of ADD heeft dat specifieke behandeling nodig is. Behalve psycho-educatie om de kennis van alle betrokkenen over te vergroten, is een intensieve vorm van indirecte gedragstherapie aangewezen. Dit gebeurt vaak in de vorm van 'parent management training' (PMT) en 'mediatraining' van ouders en leerkrachten. Directe gedragstherapie aan het kind is voor de lange termijn veel minder effectief gebleken. Bij onvoldoende resultaat kan hieraan een medicamenteuze behandeling worden toegevoegd.

Alle ADHD-middelen zijn psychofarmaca. Deze beïnvloeden de werking van neurotransmitters, met name van dopamine en noradrenaline. De exacte wijze waarop de ADHD-symptomen worden verminderd is niet bekend. Het meest voorgeschreven worden stimulantia zoals methylfenidaat en noradrenalineheropnameremmers als atomoxetine en in bepaalde gevallen ook wel 'tricyclische antidepressiva' als imipramine of nortriptyline.
Antidepressiva en antipsychotica zijn geen specifieke ADHD-middelen, maar worden in verband met het veel voorkomen van comorbide stoornissen wel regelmatig toegepast.

Wanneer medicatie[bewerken]

Medicatie wordt als een serieuze optie beschouwd indien op andere wijze onvoldoende stemmings- en gedragsverandering kan worden bereikt. Wanneer men spreekt van een positieve reactie op medicatie, dan beoordeelt men dat meestal vanuit het slagen van symptoomonderdrukking en vanuit het oogpunt van de omgeving die van het gedrag van een ADHD'er hinder ondervindt.

Door mensen met ADHD worden de positieve effecten van deze medicatie ervaren als het verkrijgen van meer rust en overzicht in hun bestaan. Het ingesteld zijn op de juiste medicatie en een afdoende dosering kan de start van een beter functioneren zijn. Psycho-educatie kan desgewenst zorgen voor meer inzicht in oud symptoomgedrag, en dankzij de medicatie kan er ruimte ontstaan om nieuw gedrag aan te leren.

Op 25 september 2008 verscheen in de Gazet van Antwerpen een bericht dat de hoogste Britse gezondheidsinstanties ouders aanraadden om alleen maar de meest onhandelbare kinderen, als laatste oplossing, Rilatine (in Nederland bekend als Ritalin) toe te dienen, en het niet te geven aan kinderen die jonger zijn dan vijf jaar.[1]

In Nederland zijn alleen methylfenidaat en atomoxetine geregistreerd voor de behandeling van ADHD bij kinderen van 6 jaar en ouder en voor adolescenten.

Medicatie gecombineerd met andere therapie[bewerken]

Medicamenteuze therapie kan worden gecombineerd met andere vormen van behandeling, onder bepaalde voorwaarden. Afhankelijk van de problemen die zich bij ADHD voordoen, gaat het om opvoedingsondersteuning, sociale vaardigheidstraining, leervaardigheden, enzovoorts.

Uit een aantal studies blijkt dat medicatie effectiever is dan gedragstherapie. De combinatie van medicatie en gedragstherapie is in sommige studies effectiever gebleken dan alleen medicatie. Andere studies toonden aan dat de combinatie niet effectiever is dan alleen medicatie.[2]

Psychostimulantia[bewerken]

In Nederland worden twee typen psychostimulantia toegepast, die alle twee volledig onder de Opiumwet vallen:

Psychostimulantia hebben een paradoxale werking. Waar personen zonder ADHD door deze middelen eerder onrustig worden, worden personen met ADHD bij een juiste dosering rustiger. De verklaring ligt waarschijnlijk in de afwijkende hersenstructuur bij ADHD. Verondersteld wordt, dat de delen van de hersenen die normaal de onrust moeten onderdrukken, door de stimulantia worden geactiveerd en daardoor hun werk beter kunnen verrichten. Dit werkt echter niet bij iedereen.

Van alle ADHD-medicatie wordt methylfenidaat verreweg het meest toegepast en er is ook de meeste ervaring mee.

Methylfenidaat[bewerken]

Enkele verkrijgbare tabletten Methylfenidaat

Onderzoek heeft aangetoond dat ongeveer 70-80% van de kinderen met ADHD positief reageert op methylfenidaat, waarbij het aandachtstekort, de hyperactiviteit en de impulsiviteit aanzienlijk minder worden [3]. Ook is bewezen dat de medicatie bij ADHD'ers leidt tot een verlaagde kans op drugsgebruik, omdat drugs als vorm van zelfmedicatie overbodig zijn geworden. Ook personen zonder ADHD presteren met dit medicijn beter, maar bij hen kan er eerder een overdosering optreden. Terwijl ADHD'ers bij een juiste dosering rustiger worden, gaan personen zonder ADHD juist een drukker gedrag vertonen. Het gebruik van methylfenidaat zonder vertraagde werking is lichtelijk verslavend gebleken, omdat na het uitwerken de zogeheten rebound volgt, waarin syptomen soms (tijdelijk) erger terugkomen. Wel is gebleken dat hoe eerder er wordt gestart met het gebruik van methylfenidaat, hoe kleiner de kans is dat iemand met ADHD later drugs gaat gebruiken. Zonder medicatie is die kans gewoonlijk juist groter dan bij personen zonder ADHD [4].

Gebruik van methylfenidaat[bewerken]

Medicatie met methylfenidaat is de meest gebruikte behandeling bij ADHD en heeft direct invloed op het gedrag. Deze stof is beschikbaar in toedieningsvormen met een kortdurende werking en met langerdurende werking. De kortwerkende vorm is verkrijgbaar onder de oorspronkelijke merknaam (Ritalin in Nederland, Rilatine in België) en daarnaast zijn er nog verschillende generieke varianten op de markt. In de praktijk is gebleken dat er tussen de verschillende merken kleine verschillen in werking kunnen optreden, zodat bij verandering van merk de dosering soms opnieuw moet worden vastgesteld. Dit is echter ook per persoon verschillend.

Langwerkend methylfenidaat

Sinds 2004 bestaan de toedieningsvormen met langzame afgifte (slow release). De langwerkende varianten bevatten dezelfde werkzame stof als de kortwerkende, maar door de speciale constructie van de capsules of dragees komt deze geleidelijker vrij, verspreid over een langere tijd.

In Nederland is methylfenidaat als medicijn alleen voor kinderen en adolescenten geregistreerd. Voor volwassenen kan het middel enkel door een arts off label worden voorgeschreven.

Methylfenidaat kan volgens een voorgestelde richtlijn van de EMEA (de Europese medicijnenautoriteit) uit begin 2009 beter niet langer dan een jaar onafgebroken worden gebruikt, omdat er nog te weinig onderzoek is gedaan naar de langetermijneffecten. De EMEA stelt ook dat meer controle nodig is gedurende het gebruik in verband met de kans op bloeddrukproblemen en het verergeren van sommige psychische aandoeningen. Ook dient de groei van lengte en gewicht in de gaten gehouden te worden.[5]

Dosering[bewerken]

Kenmerkend voor methylfenidaat is, dat de stof snel in het bloed wordt opgenomen, snel werkt en ook weer snel is afgebroken. Voor de kortwerkende tabletten betekent dit, dat een dosis vrij snel is uitgewerkt en een vervolg-dosis moet worden ingenomen. De concentratie in het bloed vertoont vrij grote schommelingen. Als een dosis is uitgewerkt treedt gemakkelijk een rebound-effect op.

Een ongunstige eigenschap van methylfenidaat is de individueel zeer sterk uiteenlopende biologische beschikbaarheid. Deze loopt uiteen van 11 tot 51%. Dat betekent dat bij de ene persoon slechts 11% van het ingenomen medicijn effectief is, bij een ander 51% en bij een derde kan het daar ergens tussenin liggen. Vooral in het begin is het daarom lastig om te bepalen wat de juiste dosis is. Er kan gemakkelijk een onder- of overdosering ontstaan. Het is goed mogelijk dat soms ten onrechte gedacht wordt dat het medicijn niet goed werkt, terwijl het in feite komt door een verkeerde dosering.

Het is bekend dat het innemen van methylfenidaat in combinatie met sinaasappelsap (veel vitamine C), koolzuurhoudende dranken, sterke voedingssupplementen en dergelijke een vermindering van de werking teweeg brengt. Dit komt doordat sterke organische zuren in het maag-darmkanaal met het medicijn reageren[6]. Bij een hoog vitamine C-gebruik is daarom een hogere dosering van het medicijn noodzakelijk. Daarnaast heeft bij vitamine C ook de werking als antioxidant invloed op de werking van methylfenidaat[7].

Ook inname met thee veroorzaakt een verminderde werking, vermoedelijk door het binden van het medicament aan de tannine (looizuur) in de thee.

Vanwege verschillende voordelen zijn de toedieningsvormen met langzame afgifte ontwikkeld. Zij hoeven minder vaak te worden ingenomen, worden gelijkmatiger in het lichaam opgenomen en er zijn geen tussentijdse rebounds. Er kan niet meer worden vergeten om op tijd een vervolgdosis in te nemen. Omdat er niet meer op verkeerde tijden wordt gedoseerd is de werking meestal gelijkmatiger.

Kortwerkende tabletten[bewerken]

Ritalin

Geneesmiddelen die direct na inname methylfenidaat in het lichaam afgeven, zoals Ritalin (Rilatine) moeten veelal vaker dan één keer per dag worden ingenomen. Dit betekent voor kinderen dat hun ouders, de kinderen zelf, en hun leerkrachten er tijdens en na schooltijd aan moeten denken dat het geneesmiddel moet worden ingenomen. Als het wordt vergeten, kan dit leiden tot een verminderde therapietrouw en daardoor tot een minder effectieve behandeling.

Doordat gemiddeld iedere drie à vier uur een dosis ingenomen moet worden, kan er sprake zijn van piek- en dalspiegels van het middel in het bloed. Hierdoor kunnen rebound-verschijnselen ontstaan als een dosis is uitgewerkt.

Toedieningsvormen met langzame afgifte[bewerken]

Dragees of capsules met langzame afgifte van de werkzame stof methylfenidaat hebben een langere werkingsduur dan tabletten, ze hoeven daardoor minder vaak ingenomen te worden. Ze worden op de markt gebracht onder de merknamen Ritaline MR, Concerta, Equasym en Medikinet. De werkingsduur van een capsule of dragee is afhankelijk van het merk. De afgifte kan ook beïnvloed worden door gelijktijdig ingenomen voedsel. In de praktijk blijkt de werkingsduur ook per individu te verschillen. De verschillende merken kunnen ook niet door elkaar gebruikt worden [8]. Bij vergelijking van de werking van lang werkend methylfenidaat met die van (kort werkend) Ritalin zijn verschillen in werking geconstateerd [8].

Methylfenidaat in een toedieningsvorm voor langzame afgifte wordt in Nederland via de basisverzekering vergoed, maar heeft door het gehanteerde geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) een heel hoge eigen bijbetaling. De door de beoordelende instantie daarvoor gegeven reden is, dat deze vorm geen therapeutische meerwaarde zou bieden ten opzichte van de kort werkende vorm.[9][10][11] In het verleden zijn er tevergeefs processen gevoerd om toedieningsvormen met langzame afgifte via de normale regeling vergoed te krijgen. [12]

Amfetamine-achtigen[bewerken]

Dexamfetamine[bewerken]

Als alternatief voor methylfenidaat kan ook dexamfetamine (dextro-amfetamine) worden voorgeschreven. Dexamfetamine heeft een ander werkingsmechanisme dan methylfenidaat. Dexamfetamine bevordert de afgifte van dopamine en noradrenaline; methylfenidaat remt de afbraak ervan. Twee verschillende manieren om de beschikbaarheid van deze neurotransmitters te verhogen. Het kan daarom zijn, dat iemand gunstiger reageert op dexamfetamine dan op methylfenidaat, of omgekeerd.[13]

Een voordeel van dexamfetamine is verder, dat het een minder hevig rebound-effect geeft (tijdelijke heftige verergering van de ADHD-symptomen als de dosis uitgewerkt is) dan methylfenidaat. Dexamfetamine heeft een langere werkingsduur dan de kortwerkende vorm van methylfenidaat, maar werkt minder lang dan de langwerkende vorm.

Dexamfetamine wordt in Nederland vrij weinig toegepast, maar het krijgt meer bekendheid. Het middel is in Nederland verkrijgbaar in een directe-afgiftepreparaat met een werking van ongeveer zes uur, en een retard-variant met verlengde afgifte van ongeveer twaalf uur. Buiten de Benelux zijn ook andere amfetaminepreparaten verkrijgbaar, in de VS bijvoorbeeld zijn Desoxyn(dextro-methamfetamine) en Adderal(een mengsel van 4 verschillende amfetaminezouten) verkrijgbaar.[14]

Non-psychostimulantia[bewerken]

Atomoxetine (Strattera)[bewerken]

In april 2005 is in Nederland Strattera geregistreerd met de werkzame stof (atomoxetine). Het is bedoeld voor de behandeling van ADHD bij kinderen van 6 jaar en ouder en adolescenten, als onderdeel van een breed behandelprogramma. Strattera is de eerste non-psychostimulant die is geregistreerd voor deze indicatie.

Eigenschappen[bewerken]

Atomoxetine verschilt van psychostimulantia zoals methylfenidaat en amfetamine op de volgende punten:

  • De arts heeft na de start wat meer tijd nodig (minimaal 2 tot 4 weken) om te kunnen beoordelen, of het middel naar tevredenheid werkt. Daar staat tegenover, dat het middel 24 uur per dag werkt en slechts langzaam uit het lichaam verdwijnt. Er is dus geen rebound-effect
  • Het middel heeft een ander werkingsmechanisme (een ander aangrijpingspunt). Daardoor is de werking anders, evenals de bijwerkingen
  • Het valt niet onder de Opiumwet
  • Het werkt tevens als antidepressivum. Het wordt afgeraden om antidepressiva voor te schrijven aan kinderen, omdat in bepaalde gevallen een verhoogde kans op suïcide ontstaat (een antidepressivum heeft eerst een stimulerende en motiverende werking, daarna treedt er pas stemmingsverbetering op. Een kind met suïcidale neigingen kan door de stimulerende werking de negatieve gedachten omzetten in daden)
  • Het middel bestaat nog maar kort. Er is minder zekerheid over de veiligheid bij langdurig gebruik.

Kosten[bewerken]

Strattera wordt in Nederland niet vergoed door de basisverzekering. De reden daarvoor is, dat onvoldoende zou zijn aangetoond dat het middel meerwaarde heeft ten opzichte van methylfenidaat. Een argument is, dat goed vergelijkend onderzoek met methylfenidaat ontbreekt en er derhalve geen voordelen zijn aan te tonen van atomoxetine in vergelijking met methylfenidaat.[15][16][17]

Bijwerkingen[bewerken]

Om de bijwerkingen van Strattera zo laag mogelijk te houden, is het van belang om het middel te introduceren met een niet te hoge dosis. Het ervaren van te sterke bijwerkingen kan wijzen op een te hoge dosering, zelfs als deze niet hoger is dan de aanbevolen dosis van 1,2 mg. per kilogram lichaamsgewicht.

Antipsychotica[bewerken]

Antipsychotica worden voorgeschreven in een lichte dosering wanneer er sprake is van een autismespectrumstoornis in combinatie met ADHD en soms ook bij tics. Dit als alternatief voor psychostimulantia.

Antipsychotica hebben in de regel een antagonistische werking op de dopamine-receptoren. Het werkingsmechanisme is daarmee tegengesteld aan dat van psychostimulantia als methylfenidaat en dexamfetamine. Het gelijktijdig gebruik zou daarom moeten worden vermeden.

Pipamperon[bewerken]

Pipamperon is de werkzame stof in Dipiperon. Dit is een zogeheten antipsychoticum. Het wordt echter ook voorgeschreven bij ernstige opwinding en onrust.

Overige middelen[bewerken]

Melatonine[bewerken]

ADHD gaat vaak gepaard met slaapklachten, zoals moeilijk inslapen of een slechte slaapkwaliteit, niet alleen als bijwerking van medicatie, maar ook als direct symptoom van ADHD. Experimenteel wordt hiervoor melatonine gegeven. De effectiviteit van deze therapie bij ADHD is wetenschappelijk echter nog niet overtuigend aangetoond.[18][19]

Melatonine is verkrijgbaar als apothekersbereiding en als tablet van 2 mg met verlengde afgifte onder de naam Circadin. Het is in 2007 geregistreerd voor patiënten van 55 jaar en ouder en uitsluitend op doktersrecept verkrijgbaar.[20][21]

Bupropion (Wellbutrin)[bewerken]

Wellbutrin is een antidepressivum met als werkzame stof bupropion-hydrochloride, dat ook gebruikt wordt bij afkicken van een nicotineverslaving. Het heeft ook invloed op ADHD-symptomen[22]. Het wordt alleen door de basisverzekering vergoed indien het niet is voorgeschreven tegen nicotineverslaving. Bupropion is ook de werkzame stof in het middel tegen nicotineverslaving Zyban. Dit wordt ook niet vergoed door de basisverzekering.

Wellbutrin XR is een tablet met gereguleerde afgifte[23]. Bupropion is niet bestemd voor kinderen. Het is alleen beschikbaar in een vrij hoge dosering (vanaf 150 mg.), wat bezwaarlijk kan zijn voor volwassenen met een laag lichaamsgewicht en voor ouderen.

Bijsluiters[bewerken]

Alle officiële bijsluiters zijn te vinden op de website van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG)[24].

Zie ook[bewerken]

Bronnen, noten en/of referenties
  1. 25 september 2008 Gazet van Antwerpen
  2. Rappley MD. Attention deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med. 2005;352:165-73.
  3. Trimbos-instituut - Psychostimulantia
  4. Stimulant Treatment for Young Children With ADHD Does Not Lead to Increased Risk of Substance Abuse in Early Adulthood; American Psychiatric Association; 2008
  5. Persbericht EMEA januari 2009
  6. National Alliance on Mental Illness Ritalin (methylphenidate/dexmethylphenidate)
  7. Trimbos-instituut, Alternatieve behandelingen en diëten
  8. a b Op 10 november 2006 heeft het CBG een officieel bericht uit doen gaan omtrent de onderlinge uitwisselbaarheid van methylfenidaat-producten Methylfenidaat bevattende producten niet onderling uitwisselbaar
  9. Beoordelingsrapport CFH over vergoeding van Concerta-2 april 2003
  10. Aanbieding herbeoordelingsrapport CFH over vergoeding van Concerta-1 juni 2006
  11. Herbeoordelingsrapport CFH over vergoeding van Concerta-1 juni 2006
  12. De totale uitgaven aan de ADHD–middelen methylfenidaat en atomoxetine zijn beperkt gestegen van € 40 miljoen in 2010 tot € 42,5 miljoen in 2011. Hiervan werd slechts € 17,8 miljoen vergoed uit de basisverzekering. De rest, € 24,7 miljoen, moest als GVS–bijdrage door de verzekerden zelf worden opgebracht of werd vanuit aanvullende verzekeringen vergoed
  13. PsyQ www.psyq.nl - Verschil tussen Ritalin (methylfenidaat) en dextro-amfetamine
  14. National Alliance on Mental Illness Adderall (amphetamine)
  15. Beoordelingsrapport CFH over vergoeding van Strattera-3 mei 2005
  16. Herbeoordelingsrapport CFH over vergoeding van Strattera-9 maart 2006
  17. Bijl, D. Atomoxetine. Gebu 2006;40:104-105
  18. Alette van Doggenaar, Klaas Vaak komt te laat - slaapproblemen bij ADHD [1]
  19. Heijden et al; Distracted from sleep – Chronic sleep onset insomnia in children with attentiondeficit/hyperactivity disorder, Universiteit Maastricht, 2006 [2]
  20. Document van de European Medicines Agency.
  21. Registratietekst Circadin.
  22. Wellbutrin XR (langwerkend bupropion) voor ADHD
  23. Uitgebreide gegevens over Wellbutrin
  24. Zoeken op kenmerk(en) van een geneesmiddel