Niercelkanker

Uit Wikipedia, de vrije encyclopedie
Ga naar: navigatie, zoeken
Esculaap     Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht.
Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts.
Niercelkanker
Histopathologische afbeelding van niercelkanker. Monster na nefrectomie. Hematoxyline-eosinekleuring
Histopathologische afbeelding van niercelkanker. Monster na nefrectomie. Hematoxyline-eosinekleuring
ICD-10 C64
ICD-9 189.0
ICD-O M8312/3
OMIM 144700 605074
DiseasesDB 11245
MedlinePlus 000516
eMedicine med/2002
MeSH D002292
Portaal  Portaalicoon   Geneeskunde

Niercelkanker (ook grawitztumor of hypernefroom genoemd, al is niercelcarcinoom de door de WHO geprefereerde term) is de meest voorkomende vorm van maligniteit in de nier: 80% van de gevallen.[1] Ze gaat uit van de proximale niertubulus. Behandeling geschiedt gewoonlijk door totale of partiële nefrectomie, verwijderen van de nier, hetgeen nog steeds het belangrijkste deel is van de behandeling.[2] Als de tumor beperkt is tot het nierparenchym is de vijfjaarsoverleving 60-70%. Deze daalt aanzienlijk als er metastasen zijn ontstaan. De tumor is resistent tegen radiotherapie en chemotherapie; sommige vormen reageren op immunotherapie. Gerichte tumortherapie zoals sunitinib, temsirolimus, bevacizumab, interferon-alfa en mogelijk sorafenib bieden uitstel van de progressie van de tumor. Het is nog niet duidelijk of ze ook de levensduur verlengen.

Symptomen[bewerken]

De klassieke trias voor niercelkanker is hematurie (bloed in de urine), pijn in de flank en een voelbare massa in de buik. Men spreekt ook wel van de ‘te-laattriade’, omdat bij het optreden van deze symptomen de ziekte vaak al te ver is gevorderd om ervan te kunnen genezen. Daarbij is deze trias wel zeer suggestief voor niercelkanker, maar komt deze maar in 15% van de gevallen ook daadwerkelijk voor. De meeste niertumoren worden tegenwoordig bij toeval gevonden bij het maken van afbeeldingen voor andere redenen.

Symptomen:

  • Abnormale kleur van de urine (donker, bruin of roestkleurig) door hematurie (60% van de gevallen)
  • Pijn in de flank (40% van de gevallen)
  • Massa voelbaar in de buik (25%)
  • Malaise, gewichtsverlies of verminderde eetlust (30%)
  • polycythemie (5%)
  • Anemie door erytropoëtinetekort (5%)
  • Symptomen door metastasen zoals pathologische fracturen van de heup door een botmetastase
  • Varicocele, stuwing van een teelbal, meestal links door belemmering van de afvloed van de vena tesicularis sinistra in de linker nierader bij tumoringroei daarin (rechts mondt deze ader gewoonlijk uit in de onderste holle ader) (2%)[3])
  • Moeilijkheden met zien
  • Bleekheid of plethora (opvallend versterkte huidskleur, blos)
  • Hirsutisme (overmatige haargroei) vooral merkbaar bij vrouwen
  • Obstipatie
  • Hypertensie (hoge bloeddruk) door productie van renine door de tumor (30% van de gevallen)
  • Hypercalcemie (verhoogd calciumgehalte in het bloed)
  • Paraneoplastische aandoeningen (aandoeningen elders in het lichaam die ontstaan door stoffen die door de tumor worden uitgescheiden

Classificatie[bewerken]

Microscopische opname van Papillair Niercelcarcinoom met vasculaire papillen en schuimcellen.

Recent genetisch onderzoek heeft gezorgd voor een ander systeem om niercelkanker in te delen in klassen. Het volgende systeem wordt gebruikt:[4][5][6]

Andere genen geassocieerd met deze tumor zijn onder andere TRC8, OGG1, HNF1A, HNF1B, TFE3, RCCP3 en RCC17.

Epidemiologie[bewerken]

De diagnose niercelkanker wordt jaarlijks over de hele wereld ongeveer 208.500 keer gesteld, iets minder dan 2% van het totale aantal gevallen van kanker.[7] De incidentie is het hoogst in Noord-Amerika, het laagst in Afrika en Azië.[8] De incidentie stijgt gestaag: in de Verenigde Staten waren er 51.190 nieuwe gevallen en 12.890 overlijdensgevallen als gevolg van niercelkanker in 2007. Niercelkanker komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen in een verhouding van 1,6:1; deze verhouding daalt overigens in de loop van de afgelopen tien jaar. Bij mensen met een donkere huidskleur komt het iets meer voor dan bij blanken. De oorzaak hiervan is niet duidelijk.[9]

In Europa is de incidentie van niercelkanker verdubbeld van 1975 tot 2005: de laatste cijfers laten een aantal zien van 63.300 per jaar in de Europese Unie; daarmee vormt het bijna 3% van het aantal maligniteiten.[10] In het Verenigd Koninkrijk staat de tumor met 4.622 gevallen per jaar op de achtste plaats wat betreft kanker bij mannen. Bij vrouwen werd de diagnose gesteld bij 2.758, een man:vrouwverhouding van 1,5:1. Bij vrouwen staat de tumor op plaats 14. Bij mannen is de incidentie gestegen van 7,1 naar 13,4 per 100.000 (meer dan 85% toename), bij vrouwen was de stijging van 3,2 naar 6,6 per 100.000 (meer dan verdubbeld). De grootste stijging was in deze periode bij ouderen: meer dan een verdubbeling bij mannen van 70 jaar en ouder en bij vrouwen van 65+.[11][12][13][14] In 2006 overleden 3.777 aan GT: 2.372 mannen en 1.820 vrouwen.[15][16][17] Meer dan 50% van de mensen in het Verenigd Koninkrijk bij wie deze ziekte werd gevonden, overlijdt hieraan.

Risicofactoren[bewerken]

De sterkste risicofactoren zijn het roken van sigaretten en obesitas. Andere zijn hypertensie en een positieve familieanamnese voor de ziekte.[18] Dialysepatiënten met verworven cystenieren hebben een 30 keer zo grote kans op niercelkanker dan de gezonde populatie. [19] Blootstelling aan asbest, polycyclische aromatische koolwaterstoffen en dieselolie is niet overtuigend bewezen een risicofactor.[20]

Ook patiënten met bepaalde erfelijke ziekten, zoals de ziekte van Von Hippel-Lindau, erfelijke papillair niercarcinoom, een erfelijke vorm van het leimyoom RCC-sydroom en het Syndroom van Birt-Hogg-Dubé hebben een groter risico om niercelkanker te ontwikkelen. [21][22][23]

Pathologie[bewerken]

Niercelkanker

Macroscopisch onderzoek toont een gelige, een multilobulaire (meerlobbige) tumor in de nierschors met vaak zones met necrose, bloeding en verlittekening

Bij lichtmicroscopisch onderzoek is te zien dat de tumorcellen de neiging hebben strengen, papillen, buisstructuren of nestjes te vormen. De cellen zelf zijn atypisch, polygonaal (veelhoekig) en groot. Omdat de cellen glycogeen en lipiden opslaan in het cytoplasma zien ze er helder (Engels: clear), vetbeladen uit; de celkernen blijft centraal in de cel, de celmembraan is duidelijk zichtbaar. Sommige cellen zien er kleiner uit met eosinofiel cytoplasma en lijken op normale tubuluscellen. Het stroma is verminderd, maar wel gevacuoliseerd. De tumor drukt op het omringende parenchym en vormt een pseudokapsel.[24]

Doordat de tumor vaak vasoactieve stoffen (zoals renine) produceert, kan er hypertensie ontstaan; productie van erytropoëtine geeft polycythemie (vermeerdering van rode bloedcellen)

Radiologisch onderzoek[bewerken]

Het karakteristieke beeld van niercelkanker is een solide laesie in de nier die zorgt voor een verstoring van de normale niercontour. Vaak heeft de tumor een onregelmatige of lobbige rand. 85% Van dit soort laesies blijkt niercelkanker. 10% van de tumoren heeft verkalkingen, sommige bevatten vet (waarschijnlijk door invasie van de tumor in het perirenale vetweefsel. Afbeeldingen met Computertomografie of MRI met contrast tonen aankleuring aan, waarmee de verdenking op niercelkanker, zich onderscheidend van het normale parenchym, wordt vergroot.

Solide massa’s in de nier kunnen berusten op:

  • Niercelkanker
  • Metastase van een tumor buiten de nier
  • Lymfoom in de nier
  • Plaveiselcelcarcinoom
  • Juxtaglomerulaire tumor (reninoom)
  • Carcinoom van het overgangsepitheel (van de urinewegen)
  • Angiomyolipoom
  • Oncocytoom
  • Wilmstumor

Het is niet mogelijk op een betrouwbare manier onderscheid te maken tussen niercelkanker en oncocytoom (een goedaardig gezwel) op grond van afbeeldingstechnieken of percutane biopsie.

Niercelkanker kan cysteus van aard zijn. Omdat er meerdere vormen zijn van cysteuze nierziekte (enkelvoudige niercyste, hemorragische niercyste, multiloculair cysteus nefroom, polycysteuze nierziekte) is het voor de radioloog moeilijk op grond van foto’s of scans het onderscheid te maken tussen een goed- en een kwaadaardige aandoening. Er is een classificatiesysteem ontworpen voor cyteuze nierziekten dat uitgaat van specifieke kenmerken op de beelden om dit onderscheid te maken.[25] Ten tijde van de diagnose is 30% van de tumoren ingegroeid in de vena renalis en 5-10% in de onderste holle ader. [26]

Percutane biopsie voor diagnostiek kan onder CT- of echogeleide gedaan worden door de radioloog. Doordat er een grote kans is op een foutnegatief resultaat en complicaties bij de patiënt wordt dit zelden gedaan bij een typisch beeld voor niercelkanker op de afbeeldingen.

Behandeling[bewerken]

Als de tumor zich alleen nog in de nier bevindt (40% van de gevallen) kan er in 90% van de gevallen volledige genezing worden bereikt door te opereren. Als er verspreiding is, gewoonlijk via de lymfeklieren of de niervene is adjuvante therapie nodig, vaak ook door operatief verwijderen van tumoren.

’Controlerend afwachten’[bewerken]

Kleinere tumoren (<4cm) worden in toenemende mate behandeld door partiële nefrectomie. [27][28][29] Meestal vertonen deze tumoren een zeer onschuldig gedrag met een uitstekende prognose. [30] Centra van betekenis voeren eerst naaldbiopsie uit voordat men overgaat tot operatie. De kleinere tumoren worden, zeker bij ouderen, mensen met co-morbiditeit en mensen in slechte conditie, ongemoeid gelaten, maar wel nauwkeurig en regelmatig afgebeeld. Pas vanaf een grootte van 3-5 cm neemt de kans op uitzaaien toe tot ongeveer 5%.

Chirurgie[bewerken]

Microscopische opname van embolisch material in een nier verwijderd vanwege niercelkanker (tumor niet in het beeld. HE-kleuring.

Operatieve verwijdering van de gehele of een gedeelte van de nier wordt aanbevolen. [2] Hierbij worden zo nodig de bijnier, de retroperitoneale lymfeklieren en eventueel omringende weefsels verwijderd als deze door de tumor zijn aangedaan. In gevallen waarbij de tumor is doorgegroeid tot in de niervene, de onderste holle ader of zelfs de rechter hartboezem wordt ook dit deel van de tumor verwijderd. Ook in het geval van uitzaaiingen zijn er aanwijzingen dat het verwijderen van de nier (“cytoreductieve nefrectomie”) de termijn van overleven kan vergroten. [31] Dit geldt overigens ook voor het verwijderen van een enkele metastase. Vóór de operatie wordt de nier vaak geëmboliseerd om bloedverlies tijdens de operatie te verminderen (zie afbeelding). Steeds meer wordt de operatie laparoscopisch uitgevoerd. Deze techniek is minder belastend voor de patiënt en heeft de dezelfde ziektevrije overleving als de ‘open’ techniek. [2]

Percutane therapie[bewerken]

Percutane, beeldgeleide behandelingen worden meestal uitgevoerd door de radioloog, gewoonlijk bij patiënten die een normale operatie niet aankunnen. Bij deze behandeling wordt een sonde ingebracht op geleide van Echo, CT of MRI (real-time) om sonde en tumor bij elkaar te brengen. De tumor wordt dan vernietigd door hitte (radiofrequente ablatie) of koude (cryotherapie: zie verder). Het nadeel van deze behandeling is dat er geen pathologisch onderzoek gedaan kan worden om te zien of de tumor radicaal verwijderd is. Hiervoor is het nodig dat de patiënt langdurig gevolgd wordt.[32][33]

Medicatie[bewerken]

Niercelkanker "lokt een immuunrespons uit, die er in sommige gevallen voor zorgt dat er dramatische spontane remissies voorkomen". Dit gegeven heeft ervoor gezorgd dat er gezocht is naar immuunmodulerende behandelingen, zoals kankervaccins en interleukine-2 (IL-2) om deze reactie te verkrijgen. IL-2 heeft “duurzame remissies” gebracht bij een klein aantal patiënten maar tegen behoorlijke toxiciteit. Een andere strategie is om de functie van het VHL-gen te herstellen om daarmee de eiwitten te vernietigen die verantwoordelijk zijn voor de vorming van niet-wenselijke bloedvaten (als die in de tumor). Bevacizumab (Avastin), een antistof tegen VEGF, geeft duidelijk verlenging van de te tijd tot progressie van de tumor, maar fase-3-studies zijn nog niet voltooid. Sunitinib (Sutent), sorafenib (Nexavar) en temsirolimus (Torisel) zijn alle kleine moleculen die eiwitten remmen; ze zijn goedgekeurd door de FDA in de Verenigde Staten, maar zijn ook in Nederland in de handel.[34] Sorafenib was in 2005 de eerste receptor tyrosinekinaseremmer (RTKI) geregistreerd door de FDA voor de behandeling van gevorderde niercelkanker, een maand later gevolgd door sunitinib. Beide middelen werken als RTK-remmer, alleen sunitinib werkt op meerdere plaatsen tegelijk om bloedvatvormiing en tumorgroei tegen te gaan. Door dit laatste effect zou sunitinib krachtiger werken dan sorafenib. Er is echter nog geen onderzoek gedaan om beide middelen te vergelijken. [1][2]

Recent werd in het New England Journal of Medicine een onderzoek gepubliceerd, een fase-3-studie, waarin een RTKI vergeleken werd met cytokine. Sunitinib was hierin superieur aan interferon-α. De ziektevrije interval (eerste eindpunt) was meer dan verdubbeld. Het voordeel van sunitinib was significant in alle patiëntengroepen, ook bij degenen met een slechte prognose bij het begin van het onderzoek. 28% Van de behandelden met sunitinib had significante afname van de tumorgrootte tegen slechts 5% in de interferon-α-groep. Hoewel de cijfers over de overall overleving nog niet bekend zijn, zijn er duidelijk aanwijzingen voor een verlengde overlevingstijd met sunitinib. Daarbij gaven de patiënten een betere kwaliteit van leven aan tijdens de behandeling dan degenen die interferon-α kregen. [35]

Temsirolimus (CCI-779), een remmer van het mTOR kinase (mammalian target of rapamycin). heeft laten zien dat het op drie of meer prognostische factoren beter werkt dan interferon-α bij patiënten die voordien niet behandeld konden worden. Deze resultaten van deze fase-3-studie werden in 2006 gepresenteerd op het jaarlijkse congres van de American Society of Clinical Oncology (www.ASCO.org).

In maart 2009 kwam everolimus in de V.S op de markt onder de naam Afinitor (fabrikant Novartis AG): een orale mTOR-remmer die gebruikt kan worden als men niet goed (meer) reageert op sunitinib of sorafenib.

Chemotherapie[bewerken]

De meest gebruikelijke cytostatica zijn onwerkzaam bij niercelkanker en worden dan ook niet aanbevolen voor gebruik. Voor de tyrosinekinaseremmers zie boven.[1]

Vaccins[bewerken]

Kankervaccins zoals Tro Vax hebben veelbelovende resultaten laten zien in de behandeling van niercelkanker in fase-2-studies.[36] Problemen als immunosuppressie door de tumor en het ontbreken aan geïdentificeerde tumorantigenen moeten eerst worden opgelost voordat deze behandeling op grote schaal kan worden toegepast bij niercelkanker.[37]

Cryoablatie[bewerken]

Dit houdt in het door middel van bevriezen vernietigen van de tumor, dus zonder operatie. Deze techniek kan 95% van de tumor in één behandeling verwijderen en wordt goed verdragen, ook door patiënten in slechtere conditie.[37]

Prognose[bewerken]

Het resultaat van behandeling hangt af van de grootte van de tumor, of deze beperkt is tot de nier of niet en de aan- of afwezigheid van uitzaaiingen. De Fuhrmanindeling geeft de agressiviteit van de tumor en kan enige aanwijzing geven in de mate van overleving. Harde bewijzen zijn er nog niet.

De vijfjaarsoverleving is voor tumoren kleiner dan 4 cm 90-95%. Voor grotere tumoren die nog wel in de nier zitten, dus zonder vaatingroei is dit met 80-85% nog relatief goed. Invasie in het omringende weefsel zorgt voor een overleving van rond de 60%. Bij lymfekliermetastasering is de overleving 5-15%. Bij metastasen op afstand daalt de vijfjaarsoverleving tot onder de 5%. Terugkeer van de tumor na operatie geeft een erg matige prognose vooral vanwege de slechte reactie op radio- en chemotherapie. Immunotherapie geeft bemoedigende resultaten hoewel complete remissie voorlopig nog maar in 12-20% van de gevallen wordt bereikt.

Referenties
  1. a b Mulders PFA et al. Richtlijn 'Niercelcarcinoom'Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:376-380.
  2. a b c Rini BI, Rathmell WK, Godley P. Renal cell carcinoma.Curr Opin Oncol. 2008;20:300-6.
  3. Motzer RJ, Bander NH, Nanus DM (September 1996). Renal-cell carcinoma. N. Engl. J. Med. 335 (12): 865–75 . PMID:8778606.
  4. Reuter VE, Presti JC (April 2000). Contemporary approach to the classification of renal epithelial tumors. Semin. Oncol. 27 (2): 124–37 . PMID:10768592.
  5. Bodmer D, van den Hurk W, van Groningen JJ, et al (October 2002). Understanding familial and non-familial renal cell cancer. Hum. Mol. Genet. 11 (20): 2489–98 . PMID:12351585.
  6. Cotran, Ramzi S.; Kumar, Vinay; Fausto, Nelson; Nelso Fausto; Robbins, Stanley L.; Abbas, Abul K., Robbins and Cotran pathologic basis of disease, Elsevier Saunders, St. Louis, Mo, 2005, p. 1016 ISBN 0-7216-0187-1.
  7. Lindblad, P. and Adami H.O, Kidney Cancer, in Textbook of Cancer.
  8. GLOBOCAN 2002, Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide 2002 estimates. 2006.
  9. American Cancer Society. Cancer facts & figures 2007. American Cancer Society; 2007.
  10. Ferlay, J., et al., Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol, 2007. 18(3): p. 581-92.
  11. Office for National Statistics, Registrations of cancer diagnosed in 2005, England 2008.
  12. Northern Ireland Cancer Registry, Registrations of cancer diagnosed in 2005, Northern Ireland 2008.
  13. Information and Statistics Division, Scotland Registrations of cancer diagnosed in 2005, Scotland 2008.
  14. Welsh Cancer Intelligence and Surveillance Unit, Registrations of cancer diagnosed in 2005, Wales 2008.
  15. Office for National Statistics, Mortality Statistics: Cause England & Wales, 2006. Vol. DH2 No.32. 2006: TSO.
  16. GRO for Scotland Registrar General's Annual Report, 2006.
  17. Northern Ireland Cancer Registry, Cancer Mortality in Northern Ireland, 2006. 2006.
  18. Lipworth, R. E. Tarone and J. K. McLaughlin. The Epidemiology of Renal Cell CarcinomaL. J Urol. 2006;176:2353–2358.
  19. Brennan JF et al. Acquired renal cystic disease: implications for the urologist, Br J Urol. 1999;67:342–348.
  20. McLaughlin JK, Kidney Cancer, Oxford University Press, Oxford, 2006, pp. 1087–1100.
  21. Lamiell JM et al. von Hippel-Lindau disease affecting 43 members of a single kindred, Medicine (Baltimore) 1989;68:1–29.
  22. Pavlovich CP, Schmidt LS, Searching for the hereditary causes of renal-cell carcinoma, Nat. Rev. Cancer. 2004;4:381–393.
  23. Washecka R, Hanna M, Malignant renal tumors in tuberous sclerosis. Urology. 1991;37:340–343.
  24. pathologyatlas.ro Geraadpleegd op 2007-12-29
  25. Israel GM, Bosniak MA (August 2005). How I do it: evaluating renal masses. Radiology 236 (2): 441–50 . PMID:16040900. DOI:10.1148/radiol.2362040218.
  26. Oto A, Herts BR, Remer EM, Novick AC (December 1998). Inferior vena cava tumor thrombus in renal cell carcinoma: staging by MR imaging and impact on surgical treatment. AJR Am J Roentgenol. 171 (6): 1619–24 . PMID:9843299.
  27. Novick AC. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma. Br J Urol 1998;82:321-4.
  28. Herr HW. Partial nephrectomy for unilateral renal carcinoma and a normal contralateral kidney: 10-year followup. J Urol 1999;161:33-4.
  29. Van Poppel H, Bamelis B, Oyen R, Baert L. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma can achieve long-term tumor control. J Urol 1998;160:674-8.
  30. Mattar K, Jewett MA. Watchful waiting for small renal masses.Curr Urol Rep. 2008 Jan;9:22-5.
  31. Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, Tangen C, Van Poppel H, Crawford ED (March 2004). Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol. 171 (3): 1071–6 . PMID:14767273. DOI:10.1097/01.ju.0000110610.61545.ae.
  32. Mogami T, Harada J, Kishimoto K, Sumida S. Percutaneous MR-guided cryoablation for malignancies, with a focus on renal cell carcinoma.Int J Clin Oncol. 2007 Apr;12(2):79-84.
  33. Boss A, Clasen S, Kuczyk M, Schick F, Pereira PL. Image-guided radiofrequency ablation of renal cell carcinoma.Eur Radiol. 2007 Mar;17(3):725-33.
  34. Michaelson MD, Iliopoulos O, McDermott DF, McGovern FJ, Harisinghani MG, Oliva E (May 2008). Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 17-2008. A 63-year-old man with metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 358 (22): 2389–96 . PMID:18509125. DOI:10.1056/NEJMcpc0802449.
  35. Motzer RJ et al. (2007). Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 356 (2): 115–124 . PMID:17215529. DOI:10.1056/NEJMoa065044.
  36. Vaccine for kidney and bowel cancers 'within three years' | Mail Online
  37. a b Amato RJ. Vaccine therapy for renal cancer. Expert Rev Vaccines. 2008;7:925-35.