Overleg:Neuropathie

een lap tekst die niet echt over neuropathie gaat maar over neuropathische pijn en die ik uit dit artikel heb geknipt deponeer ik even hieronder. Het komt misschien wel eens van pas als we een artikel over neuropathische pijn hebben. Ik weet niet of het niet auteur is. Bart (Evanherk) 14 sep 2007 12:01 (CEST)

Wat is neuropathische pijn?

Neuropathische pijn is een vorm van chronisch pijn en wordt veroorzaakt door beschadiging van zenuwvezels of door druk op zenuwvezels in het centrale en perifere zenuwsysteem. Het komt voor bij aandoeningen waarbij het centrale zenuwstelsel is betrokken zoals multiple sclerose of aandoeningen waarbij er sprake is van perifere zenuwschade zoals diabetisch neuropathie of de herpes zoster infectie. Neuropathische pijn komt bij kankerpatiënten ook vrijwel vaak voor, doordat de tumor op een zenuw drukt. Bij een ander vorm van neuropathie, chronische idiopathische axonale polyneuropathie, kan er geen oorzaak worden aangewezen. Vervolgens kan de neuropathische pijn ingedeeld worden naar etiologische oorzaken zoals erfelijkheid, metabool (diabetes mellitus), infectieus (viraal), traumatisch, toxisch en compressief. [2, 3, 8, 9]

Bij het ontstaan van neuropathische pijn kunnen perifere en centrale mechanismen een rol spelen. Deze zijn als volgt:

Centrale mechanismen

Een zenuwbeschadiging kan centrale sensitisatie veroorzaken. Centrale sensitisatie is secundair van perifere sensitisatie en ontstaat tijdens het herstel van de Aβ, Aδ en C vezels in het ruggenmerg. Door de vernietiging van de C vezels ontstaan er minder synaptische verbindingen met lamina II van het ruggenmerg, waardoor de Aβ vezels zijvertakkingen vormen die de vrijgekomen gebieden in de lamina II gaan innerveren. Aβ vezels zijn betrokken bij mechanische signalen en zijn normaal gesproken niet betrokken bij nociceptie. Door het vormen van zijvertakkingen van de Aβ vezels zal bij mechanische signalen pijn ontstaan en zullen stoffen afgegeven worden die bij nociceptie betrokken zijn. Dit zal resulteren in ernstige pijn bij normale aanrakingen. Deze symptomen worden allodynie en hyperalgesie genoemd. Allodynie is de waarneming van pijn, veroorzaakt door een niet-pijnlijke prikkel. Hyperalgesie betekent dat zelfs kleine prikkels al ernstige pijn veroorzaken. Verder wordt verondersteld dat microglia ook een rol spelen. Deze worden geactiveerd door schade aan perifere zenuwen en zorgen voor de afgifte van stoffen zoals TNF, IL-1, IL-6, ATP en prostaglandines. Glutamaat activeert de second-order neuron in de ruggengraat via de α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazol proprionzuur (AMPA) receptor. Bij de centrale sensitisaties van neuronen in de dorsale hoorn activeert glutamaat de N-methyl-d-aspartaat (NMDA) receptor, waardoor de second-order neuron wordt geactiveerd. Vervolgens wordt door de verhoogde calcium influx de proteïne kinase geactiveerd, dat zorgt voor de fosforylatie van de intracellulaire eiwitten zoals de NMDA receptoren. [2, 3, 8, 11, 14]

Perifere mechanismen

Na een beschadiging aan een neuron, ontstaat er een neuroom van de beschadigde C vezels. Een neuroom is een zenuwgezwel door overmatige groei van de ganglion cellen. Deze C vezels zijn zeer snel exciteerbaar en houden een spontane activiteit aan. Ook zijn ze zeer gevoelig voor cytokines zoals TNF α, bradykinine, prostaglandine en neurotransmittes die betrokken zijn bij de sympatisch zenuwstelsel. Het aantal Natrium kanalen nemen in aantal toe, waardoor er sneller actiepotentiaal gegenereerd kan worden. Door een degeneratie van de zenuwuiteindes raken de zenuwen blootgesteld aan de zenuw groei factoren en de trofische factoren zoals de NGF, wat kan leiden voor een verdere sensitisatie. [11]

Vervolgens leidt een verstoring in balans van de elektrolyten zoals, K+, Cl-, Ca2+ en Na+ en in de neurotransmitters GABA en glutamaat, of door een verandering in het aantal receptoren voor deze neurotransmitters tot neuropathisch pijn. De neurotransmitter GABA zorgt voor hyperpolarisatie, terwijl glutamaat zorgt voor depolarisatie van een actiepotentiaal. Bij neuroptahisch pijn is er dus sparke ban een verlaagd GABA en verhoogd glutamaat. In de spinale ganglia zijn de ionkanalen in de nociceptie neuronen toegenomen. Down regulatie van de GABAA receptoren leidt tot het afnemen van de input van anti-nociceptieve input, waardoor er een brandende pijn, gevoelsverlies, allodynie en hyperalgesie ontstaat. [2, 3, 8, 12] Zie figuur.

Soorten neuropathische pijn

Er zijn verschillende vormen van neuropathische pijn. De trigeminusneuralgie, fantoompijn en polyneuropathie zullen verder besproken worden. Trigeminusneuralgie is een vorm van aangezichtspijn en wordt ook wel de tic douloureux genoemd. Er wordt verondersteld dat deze aandoening een gevolg is van compressie van de wortel van de trigeminus zenuw bij het uittreden uit de laterale pons. De pijn ontstaat door een mechanische prikkel.

Fantoompijn wordt gevoeld na een amputatie van de ledematen of andere lichaamsdelen. Het is een pijn die gevoeld wordt alsof het uit het missende ledemaat komt. Een theorie over de pathosfysiologie van fantoompijn is de centrale sensitisatie. Een andere theorie is dat er waarschijnlijk een her-organisatie van de zenuwen in de cortex plaats vindt. Bij polyneuropathie zijn meerdere zenuwen betrokken. Deze vorm van neuropathische pijn is in meerdere groepen te verdelen zoals de polyneuropathie ten gevolge van metabole ontregelingen en neuropathie veroorzaakt door virale infecties. Diabetische neuropathie wordt veroorzaakt door metabole ontregelingen. Hierbij wordt pijn veroorzaakt door verlies van de Aδ en C vezels. Postherpetische neuralgie, een voorbeeld van neuropathie veroorzaakt door een virale infectie, wordt veroorzaakt doordat een bepaald ganglia die beschadigd wordt door een virus leidt tot het ontstaan van pijnlijke blaasjes op de huid. [3, 13]

Behandeling neuropathische pijn

Neuropathische pijn is een pijn die moeilijk te behandelen is. Dit komt doordat neuropathische pijn meestal niet reageert op de “gewone” analgetica zoals paracetamol en NSAID’s (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs). Hierdoor moet voor de behandeling van neuropathische pijn worden uitgeweken naar andere medicatie of, eventueel in combinatie met, andere therapieën. [14, 15]

Het doel van de behandeling van neuropathische pijn is het verminderen, en indien mogelijk, wegnemen van de pijn. Neuropathische pijn kan ontstaan door druk op een zenuw of door zenuwschade. Indien druk op een zenuw de oorzaak is, wordt vaak een operatie gedaan. Met de operatie kan de druk op de zenuw worden opgeheven en kunnen neuromen (kleine gezwelletjes die ontstaan door overmatige groei van zenuwcellen) worden weggehaald. [16, 17]

Indien zenuwschade de oorzaak is van de neuropathische pijn, dan is de behandeling gecompliceerder. Vaak wordt gestart met medicatie. De medicatie die wordt gebruikt zijn tricyclische antidepressiva (TCA’s) en anti-epileptica, dus niet de klassieke pijnstillers. Het werkingsmechanisme van TCA’s bij neuropathische pijn berust waarschijnlijk op de beïnvloeding van de natriumkanalen in de zenuwvezels. Amitriptyline is het meest onderzochte tricyclische antidepressivum voor de behandeling van neuropathische pijn en is vooral effectief tegen branderige pijn en pijn bij aanraken. Omdat vooral ouderen verscheidene cholinerge en noradrenerge bijwerkingen krijgen van amitriptyline, wordt bij ouderen vaak nortriptyline toegepast, die deze bijwerkingen veel minder heeft. De meest gebruikte anti-epileptica bij neuropathische pijn zijn pregabaline (Lyrica®) en gabapentine (Neurontin®). Beide werken op dezelfde manier en zijn even effectief bij branderige pijn, pijn bij aanraken en bij schietende pijn. Lyrica® heeft doorgaans minder bijwerkingen. [10, 18]

Als toevoeging op de behandeling met TCA’s en/of anti-epileptica kan een lokale behandeling worden gestart met een crème. De crèmes die hiervoor gebruikt worden zijn crèmes met capsaïcine of lidocaïne. Capsaïcine stimuleert de doorbloeding en geeft roodheid en prikkeling van de huid. Bovendien zorgt capsaïcine voor een depletie van substance-P in de perifere sensorische neuronen. Lidocaïne is een stof die pijnstillend werkt. Indien zowel TCA’s, anti-epileptica en crèmes niet helpen, kunnen een aantal opioïden worden geprobeerd tegen de neuropathische pijn. Voorbeelden hiervan zijn tramadol, methadon en oxycodon. Uit onderzoek zijn aanwijzingen naar voren gekomen dat deze drie opioïden enigszins werkzaam zijn bij neuropathische pijn. [10]

TENS is de afkorting voor Transcutane Elektrische Neurostimulatie en is een effectieve, nog niet heel bekende methode voor de behandeling van neuropathische pijn. Door middel van elektrodes op de huid worden de Aδ- en C-vezels gestimuleerd. Deze stimulatie zorgt ervoor dat het endogene analgetische systeem in de hersenstam geactiveerd wordt. De TENS behandeling wordt meestal door de fysiotherapeut toegepast. Mogelijke bijwerkingen die kunnen optreden zijn plaatselijke huidirritatie of allergieën als reactie op contact met de elektrodes. [1, 18]

Andere mogelijke niet-medicamenteuze therapieën voor de behandeling van neuropathische pijn zijn: [10, 15] • Acupunctuur; vorm van stimulatietherapie • Bezigheidstherapie; zorgt voor afleiding waardoor minder over de pijn wordt nagedacht en waardoor de pijn minder wordt waargenomen. • Psychologische therapie; als psychologische factoren een rol spelen moeten deze ook aangepakt worden. • Zenuwblokkade; hierbij wordt een verdovende vloeistof in de aangedane zenuwbaan gespoten of wordt de aangedane zenuw met behulp van een hoge temperatuur “doorgebrand”. • Ruggenmerg- en hersenstimulatie.

Referenties: [1] B.V. Cranenburgh, Pijn, vanuit een neurowetenschappelijk perspectief. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. 2002, p 354, 355. [2] Rang H.P., Ritter J.M., Moore, P.K. Pharmacology 5th ed. United States: Churchill Livingstone 2003, p 562-584 [3] Nestler HSE E.J, Malenka, R.C.. Molecular Neuropharmacology: a Foundation for Clinical Neuroscience. 1st ed New York: McGraw-Hill 2001 [8] Mendel J.R., Sahenk Z. Painfull sensory neuropathy. N-Engl J Med 2003, 348: 1243-55 [10] Farmaceutisch Kompas. http://www.fk.cvz.nl geraadpleegd op 11 mei 2007 [11] Zakwoordenboek der geneeskunde, 27st ed. Elsevier [12] Truini A, Cruccu G. Pathophysiological mechanisms of neuropathic pain, Neurol sci. 2006 May:27 suppl. p 2S179-82 [13] Woodhouse A. Phantom Limb Sensation. ClinExp Pharmacol Physiol. 2005; 32: 132-134 [14] spreekuurTHUIS. http://www.spreekuurthuis.nl, geraadpleegd op 11 mei 2007. [15] Gezondheid.be. http://www.gezondheid.be, geraadpleegd op 11 mei 2007. [16] Neuropathische pijn. http://www.neuropathischepijn.nl, geraadpleegd op 11 mei 2007. [17] dokterdokter.nl. http://zoeken.dokterdokter.nl/zoekwoord, geraadpleegd op 13 mei 2007. [18] PijnPolikliniek.info. http://www.pijnpolikliniek.info, geraadpleegd op 11 mei 2007.