Episiotomie

Uit Wikipedia, de vrije encyclopedie
Ga naar: navigatie, zoeken
Esculaap Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht.
Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts.
Episiotomie

Een episiotomie of "epi" is het preventief inknippen van het perineum (bilnaad tussen vulva en anus) vanaf de commisura posterior (achterste begrenzing van de vulva) met behulp van een speciale schaar. Een episiotomie wordt in principe gezet, als de begeleider (verloskundige, gynaecoloog of huisarts) inschat dat een eventuele scheur meer schade zal geven dan een episiotomie. Er mag bij een bevalling best een kleine scheur ontstaan: dit geneest namelijk vaak beter dan een (kleine) episiotomie. Als het spontaan scheurt heeft de begeleider echter geen controle over hoe ver en waarheen het perineum (en vagina) scheurt. Als de begeleider dus inschat dat er mogelijk een flinke scheur kan ontstaan, dan zal hij dus kiezen voor een "gecontroleerde" beschadiging, een episiotomie. Meestal wordt de knip gezet naar links, gezien vanuit oogpunt van de patiënt (een mediolaterale episiotomie), dit in tegenstelling tot de VS, waar de knip meestal in het midden wordt gezet (een mediane episiotomie). Het voordeel van deze techniek is, dat het gemakkelijker te hechten is en vaak beter geneest. Het grote nadeel is echter, dat het risico van beschadiging van de anale sluitspier groter is, eventueel leidend tot incontinentia alvi (ontlastingincontinentie). Om deze reden wordt de mediane episiotomie in Nederland maar zelden verricht (494 keer in 2014). In het Verenigd Koninkrijk wordt meestal de knip naar rechts gezet, om beschadiging van de endeldarm (rectum) te voorkomen. Een andere reden om de knip naar links te zetten, is een praktische: voor de links van de barende staande gynaecoloog of verloskundige, die meestal rechtshandig is, is het gemakkelijker om de knip links te zetten. In de afbeelding hiernaast is de Britse manier van een epi weergegeven: in Nederland gebeurt de behandeling dus precies in spiegelbeeld. Bij een knip worden zowel vaginawand, spieren als huid ingeknipt. Voor het zetten van de knip wordt er bijna altijd lokale verdoving ingespoten, en meestal zal geknipt worden tijdens een wee, zodat de barende er het minste van voelt.

Met een episiotomie ontstaat er meer ruimte in de vulva waardoor de geboorte van het hoofd makkelijker gaat. Dit is met name gewenst bij:

Retrospectief onderzoek heeft aangetoond dat vaginale kunstverlossing is geassocieerd met een verhoogde frequentie van totaalrupturen, en dat dit sterker geldt voor de forceps dan voor de vacuüm. Bij een spontane baring 1,7%, vacuüm 3,0% en forceps 4,79%. De kans op totaalruptuur bij de bevalling is zonder episiotomie 2,3%, met mediolaterale episiotomie 1,3% en met mediane episiotomie 3,0%. Hoewel het plaatsen van een episiotomie bij een kunstverlossing niet aangetoond effectief is, wordt in Nederland algemeen geadviseerd een episiotomie te verrichten bij forcipale extractie en het te overwegen bij vacuümextractie, in de hoop daarmee de kans op een totaalruptuur te beperken. Bron: NVOG


Aantallen[bewerken]

2014 Pariteit 0 (1e kind) Pariteit 1+ (1 of meer kinderen)
Episiotomie in de 1e lijn 3.142 vrouwen (20.6%) 1.920 vrouwen (5.7%)
Episiotomie in de 2e lijn 25.224 vrouwen (52.3%) 8.198 vrouwen (17.6%)
2013 Pariteit 0 (1e kind) Pariteit 1+ (1 of meer kinderen)
Episiotomie in de 1e lijn 3.200 vrouwen (21.6%) 2.036 vrouwen (6.2%)
Episiotomie in de 2e lijn 25.038 vrouwen (53.5%) 8.489 vrouwen (18.7%)
2012 Pariteit 0 (1e kind) Pariteit 1+ (1 of meer kinderen)
Episiotomie in de 1e lijn 3.649 vrouwen (22.2%) 2.342 vrouwen (6.5%)
Episiotomie in de 2e lijn 25.624 vrouwen (50.6%) 9.123 vrouwen (16.9%)
2011 Pariteit 0 (1e kind) Pariteit 1+ (1 of meer kinderen)
Episiotomie in de 1e lijn 3.639 vrouwen (22.4%) 2.468 vrouwen (7.0%)
Episiotomie in de 2e lijn 27.041 vrouwen (51.8%) 10.047 vrouwen (18.2%)
2010 Pariteit 0 (1e kind) Pariteit 1+ (1 of meer kinderen)
Episiotomie in de 1e lijn 3.619 vrouwen (20.9%) 2.350 vrouwen (7.1%)
Episiotomie in de 2e lijn 28.327 vrouwen (51.3%) 9.456 vrouwen (17.6%)

In 2014 bevielen 94.979 onder begeleiding van de 2e lijn. 49.015 vrouwen bevielen onder begeleiding van de 1e lijn.

Bron: Perined

Leidraad KNOV en NVOG informed consent m.b.t. de episiotomie[bewerken]

´De WGBO stelt dat voor elke (be)handeling van de zwangere toestemming nodig is. U (de hulpverlener) moet informatie verstrekken over het doel en de uitvoering van de (be)handeling en toestemming vragen. Dit geldt voor alle handelingen bij patientenen in dit geval bij zwangeren zoals bijvoorbeeld het meten van de bloeddruk, het beoordelen van de fundus, het maken van een CTG, het doen van inwendig onderzoek en handelingen die inbreuk maken op de integriteit van het lichaam, zoals het zetten van een episiotomie of het verrichten van een sectio caesarea(SC). Naar mate de (be)handeling electiever en minder spoedeisend is, zijn de eisen aan het informed consent stringenter. Ook in een spoedsituatie hoort u informed consent te verkrijgen. De wijze waar op kan verschillen. Bij een primaire geplande SC moeten uitgebreidde mogelijke complicaties en lange termijn gevolgen besproken worden, alsmede het alternatief van een vaginale partus. Bij ernstige foetale nood is opting-out mogelijk:‘ik stel voor een spoed SC te doen omdat uw kind in nood is, ik neem aan dat u daarmee akkoord gaat? ’Idealiter zijn dit soort situaties al bij de bespreking van het geboorteplan aan bod gekomen. Indien een vrouw bijvoorbeeld geen episiotomie wenst, ook niet bij foetale nood, is het verstandig deze wens te exploreren, ook ten tijde van de baring. Bijvoorbeeld:‘ik weet dat u niet ingeknipt wilt worden, maar ik vind dit nu wel wenselijk omdat...Blijft u bij uw wens?’ U dient de wens van de zwangere als zij bij haar standpunt blijft altijd te honoreren, ook al hebt u een andere opvatting over wat wenselijk is. Zie hiervoor artikel 7:450 lid 1 van de WGBO: Geeft de patiënt geen toestemming, dan kan het onderzoek of de behandeling geen doorgang vinden.´

Versie 15 juli 2015. Omdat deze leidraad relatief nieuw is, is het mogelijk dat een hulpverlener hier niet van op de hoogte is. Wensen over een episiotomie dienen idealiter altijd van te voren te worden afgestemd met een hulpverlener.

Bron: Leidraad KNOV en NVOG

De gradatie van perineumrupturen en de episiotomie[bewerken]

rupturen huid subcutis vaginawand perineumspieren m.sphincter ani externus rectumslijmvlies
1e graad + +/-
2e graad + + +/- +
Episiotomie + + + +
3e graad + + + + +
4e graad + + + + + +

Bron: Praktische verloskunde

Genezing en behandeling[bewerken]

Na de geboorte van het kind en de placenta wordt de episiotomie met eventuele ruptu(u)r(en) van binnenuit de vagina naar buiten toe gehecht. Allereerst de vaginawand, vervolgens de spieren, en als laatste de huid. De eerste fase van het genezen van een knip of gehechte scheur gaat snel. Altijd worden hechtingen gebruikt die vanzelf oplossen. Soms wordt de huidhechting in de huid (intracutaan) gelegd, wat de minste pijnklachten geeft. Anders worden de hechtingen "geknoopt", waarbij het voordeel is dat ze eventueel eerder verwijderd kunnen worden door de verloskundige. De eerste maanden kan inwendig nog een grote gevoeligheid bestaan van het bindweefsel dat ontstaat door littekenvorming. Geslachtsgemeenschap is pijnlijk de eerste maanden na de bevalling. Geleidelijk aan wordt het weefsel soepeler en verstrijkt het litteken. Indien bij een volgende bevalling weer een knip noodzakelijk is, dan zal de knip zo veel mogelijk op dezelfde plek worden gezet.

De variatie in het aantal episiotomieën in Europa[bewerken]

Percentage episiotomieën Landen/gebieden waar deze interventie voorkwam in 2010
70% Cyprus, Polen, Portugal en Roemenië
43-58% Wallonië, Vlaanderen, Tsjechië en Spanje
31%-36% Malta, Slovenië, Luxemburg en Brussel
30.3% Nederland
20.1-27.7% Wales, Schotland, Finland, Frankrijk, Zwitserland en Duitsland
19.8% Letland
19,4% Engeland
18.8% Noorwegen
16% Estland
7.2% IJsland
6.6% Zweden
4.9% Denemarken

In alle landen van Europa is het percentage episiotomieën gedaald of hetzelfde gebleven in 2010 ten opzichte van 2004. Nederland, Schotland en Engeland zijn een uitzondering in deze landen was het percentage episiotomieën toegenomen in 2010.

Bron: Euro-peristat

Onderzoek en discussie[bewerken]

Omdat er grote verschillen zijn tussen de landen in het percentage episiotomieën is het de vraag in hoeverre de richtlijnen m.b.t de knip in de praktijk [evidence based] zijn. (Bron: Euro-peristat)

Op dit moment zijn er in Nederland geen cijfers van het percentage episiotomieën per ziekenhuis of per verloskundige openbaar beschikbaar. Ook zijn er op dit moment geen landelijke evidence based richtlijnen opgesteld vanuit het KNOV of het NVOG. Hierdoor is het waarschijnlijk dat de richtlijnen en dus het percentage episiotomieën per ziekenhuis en/of verloskundige/arts kan verschillen.