Episiotomie

Uit Wikipedia, de vrije encyclopedie
Ga naar: navigatie, zoeken
Esculaap Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht.
Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts.
Episiotomie

Een episiotomie of "epi" is het inknippen van het perineum (bilnaad tussen vulva en anus) vanaf de commisura posterior (achterste begrenzing van de vulva) met behulp van een speciale schaar. Een episiotomie wordt in principe gezet, als de begeleider (verloskundige, gynaecoloog of huisarts) aantoonbare foetale nood opmerkt. Knippen om een scheur te voorkomen heeft vaak geen nut, een episiotomie is immers een 2e graads ruptuur met schade aan de vaginawand. Er mag bij een bevalling best een kleine scheur ontstaan: dit geneest namelijk vaak beter dan een episiotomie. Meestal wordt de knip gezet naar links, gezien vanuit oogpunt van de patiënt (een mediolaterale episiotomie), dit in tegenstelling tot de VS, waar de knip meestal in het midden wordt gezet (een mediane episiotomie). Het voordeel van deze techniek is, dat het gemakkelijker te hechten is en vaak beter geneest. Het grote nadeel is echter, dat het risico van beschadiging van de anale sluitspier groter is, eventueel leidend tot incontinentia alvi (ontlastingincontinentie). Om deze reden wordt de mediane episiotomie in Nederland maar zelden verricht (494 keer in 2014). In het Verenigd Koninkrijk wordt meestal de knip naar rechts gezet, om beschadiging van de endeldarm (rectum) te voorkomen. Een andere reden om de knip naar links te zetten, is een praktische: voor de links van de barende staande gynaecoloog of verloskundige, die meestal rechtshandig is, is het gemakkelijker om de knip links te zetten. In de afbeelding hiernaast is de Britse manier van een epi weergegeven: in Nederland gebeurt de behandeling dus precies in spiegelbeeld. Bij een knip worden zowel vaginawand, spieren als huid ingeknipt. Voor het zetten van de knip wordt er bijna altijd lokale verdoving ingespoten, en meestal zal geknipt worden tijdens een wee, zodat de barende er het minste van voelt.

Indicaties inknippen bevalling[bewerken]

Met een episiotomie ontstaat er meer ruimte in de vulva waardoor de geboorte van het hoofd makkelijker gaat. Er is in de literatuur consensus over dat dit met name gewenst is bij foetale nood. [1]

Over andere veelgebruikte indicaties is er discussie
  • In Nederland wordt een langere uitdrijvingsduur bij de bevalling het vaakst genoemd als indicatie voor een episiotomie. Volgens de NVOG wordt een niet-vorderende uitdrijving gedefinieerd als niet-vorderende indaling van de benige schedel gedurende 2 uur bij nulliparae zonder regionale anesthesie, 3 uur bij nulliparae met regionale anesthesie, 1 uur bij multiparae zonder regionale anesthesie, 2 uur bij multiparae met regionale anesthesie. Er wordt geen tijdslimiet voor de uitdrijving gehanteerd bij progressie. Een toename in maternale en neonatale complicaties treedt pas op na een tweede tijdperk van meer dan 3 uur bij nulliparae en 2 uur bij multiparae. [2]] Ondanks deze richtlijnen blijkt uit onderzoek dat er in Nederland vaak ver voor de hierboven aangegeven tijdstippen al geknipt wordt met als reden een niet-vorderende uitdrijving/langere uitdrijvingsduur. Een langere uitdrijvingsduur als indicatie zonder dat er daadwerkelijk sprake is van een langere uitdrijvingsduur volgens de richtlijnen kan dan ook gezien worden als een van de meest misplaatste redenen om over te gaan tot knippen en kan deels verklaren waarom het percentage epi's in Nederland zo hoog is vergeleken met andere westerse landen.[1]
  • Een totaalruptuur bij een eerdere bevalling is ook een vaak genoemde reden om over te gaan tot een episiotomie echter is dit controversieel aangezien uit sommige onderzoeken blijkt dat een episiotomie schade kan beperken maar ook kan verergeren voor vrouwen. De kans dat een 3/4e graads ruptuur opnieuw voorkomt is 4 tot 7%. Als er altijd over zou worden gegaan tot een episiotomie bij deze groep vrouwen wordt er bij een grote groep, die anders zou bevallen met een intact perineum, onnodig aanzienlijke schade veroorzaakt. Doordat een episiotomie een totaalruptuur niet altijd kan voorkomen kan je als vrouw door een epi eindigen met een totaalruptuur + episiotomie. [1]
  • Een episiotomie bij kunstverlossing (vacuümextractie of tangverlossing) komt zeer vaak voor in Nederland. Retrospectief onderzoek heeft aangetoond dat vaginale kunstverlossing is geassocieerd met een verhoogde frequentie van totaalrupturen, en dat dit sterker geldt voor de forceps dan voor de vacuüm. Bij een spontane baring 1,7%, vacuüm 3,0% en forceps 4,79%. De kans op totaalruptuur bij de bevalling is zonder episiotomie 2,3%, met mediolaterale episiotomie 1,3% en met mediane episiotomie 3,0%. Hoewel het plaatsen van een episiotomie bij een kunstverlossing niet aangetoond effectief is, wordt in Nederland algemeen geadviseerd een episiotomie te verrichten bij forcipale extractie en het te overwegen bij vacuümextractie, in de hoop daarmee de kans op een totaalruptuur te beperken. [3]. Het percentage episiotomieën bij een kunstverlossing is licht toegenomen: van 84% in 2005 tot 87% in 2012. Wanneer we kijken naar de variatie in het percentage episiotomieën bij kunstverlossingen, dan loopt deze van 56% tot 100% afhankelijk van het gekozen ziekenhuis. Over een episiotomie bij kunstverlossing is discussie over tussen zorgverleners want er is bij een kunstverlossing volgens het NVOG slechts 1,3% meer kans op een totaalruptuur en toch gaat men in sommige ziekenhuizen in bijna alle gevallen over tot een episiotomie. [4]

Op dit moment zijn er geen landelijke evidence based richtlijnen opgesteld vanuit het KNOV of het NVOG m.b.t. de episiotomie. Onderzoekers wijzen er op dat het percentage episiotomieën in Nederland hoog is vergeleken met andere westerse landen en dat het percentage omlaag kan.[1]

Episiotomie voorkomt geen bekkenbodemproblemen[bewerken]

Uit onderzoek blijkt dat een medio laterale episiotomie geen incontinentie of prolaps voorkomt. Vergeleken met een spontane scheur wordt de episiotomie geassocieerd met een verzwakking van de bekkenbodem spieren, meer pijn bij het vrijen (dyspareunie) en pijn aan het perineum. [1] [5]

Aantallen en percentages in Nederland[bewerken]

2014 Pariteit 0 (1e kind) Pariteit 1+ (1 of meer kinderen)
Episiotomie in de 1e lijn 3.142 vrouwen (20.6%) 1.920 vrouwen (5.7%)
Episiotomie in de 2e lijn 25.224 vrouwen (52.3%) 8.198 vrouwen (17.6%)
2013 Pariteit 0 (1e kind) Pariteit 1+ (1 of meer kinderen)
Episiotomie in de 1e lijn 3.200 vrouwen (21.6%) 2.036 vrouwen (6.2%)
Episiotomie in de 2e lijn 25.038 vrouwen (53.5%) 8.489 vrouwen (18.7%)
2012 Pariteit 0 (1e kind) Pariteit 1+ (1 of meer kinderen)
Episiotomie in de 1e lijn 3.649 vrouwen (22.2%) 2.342 vrouwen (6.5%)
Episiotomie in de 2e lijn 25.624 vrouwen (50.6%) 9.123 vrouwen (16.9%)
2011 Pariteit 0 (1e kind) Pariteit 1+ (1 of meer kinderen)
Episiotomie in de 1e lijn 3.639 vrouwen (22.4%) 2.468 vrouwen (7.0%)
Episiotomie in de 2e lijn 27.041 vrouwen (51.8%) 10.047 vrouwen (18.2%)
2010 Pariteit 0 (1e kind) Pariteit 1+ (1 of meer kinderen)
Episiotomie in de 1e lijn 3.619 vrouwen (20.9%) 2.350 vrouwen (7.1%)
Episiotomie in de 2e lijn 28.327 vrouwen (51.3%) 9.456 vrouwen (17.6%)

In 2014 bevielen 94.979 onder begeleiding van de 2e lijn. 49.015 vrouwen bevielen onder begeleiding van de 1e lijn.

[6]

Verschillen in Nederland per ziekenhuis[bewerken]

In het RIVM zorgbalans 2014 rapport is de grootte van het ziekenhuis uitgezet tegen het percentage episiotomieën bij spontane bevallingen in de ‘NTSV laagrisicogroep’. We zien dat de variatie tussen ziekenhuizen onderling in het uitvoeren van een episiotomie bij de laagrisicogroep aanzienlijk is, variërend van 11% tot 46%. Waarschijnlijk is dit toe te schrijven aan de afwezigheid van een protocol of afspraken wanneer men overgaat tot het uitvoeren van een episiotomie. Daarnaast spelen cultuurverschillen (in de opleiding tot gynaecoloog) tussen ziekenhuizen onderling mogelijk een rol. Er lijkt geen relatie te zijn met ziekenhuisgrootte. Ook na correctie op relevante kenmerken zien we voor deze ingrepen percentages die vaak een factor 2 of 3 variëren tussen de ziekenhuizen. Een optimale score is moeilijk vast te stellen, maar nader onderzoek is aan te bevelen in hoeverre er sprake is van over- en/of onderbehandeling in bepaalde ziekenhuizen.

NTSV=nulliparous term singleton vertex groep: een referentiegroep van voldragen (≥ 37 weken) bevallingen waarbij vrouwen hun eerste kind baren en waarbij het een éénling betreft in hoofdligging. [7]

De percentages episiotomieën per ziekenhuis of zorginstelling zijn bekend bij Perinitale registratie.[8]

Cochrane onderzoek: Restrictief beleid beter dan routine[bewerken]

Een restrictief episiotomie beleid heeft een aantal voordelen ten opzichte van een routine beleid. Er is minder trauma aan het perineum, er zijn minder hechtingen nodig en er ontstaan minder complicaties. Uit het grootschalige meta-onderzoek bleek verder dat een routine knip geen vaginale schade, perineum schade en/of pijn voorkomt. Bij een restrictief beleid is er meer kans op spontane scheuringen. In Nederland komt het nog regelmatig voor dat er uit routinebeleid een knip wordt gezet bijv. als een bepaalde tijd is verstreken of als er een spontane scheuring dreigt te ontstaan. (Cochrane)

Advies van WHO[bewerken]

In het WHO rapport 'Care in normal birth' staat dat er alleen ingegrepen gedaan mogen worden in het natuurlijke proces van bevallen als daar een geldige reden voor is. De WHO concludeert dat landen restrictief moeten omgaan met de episiotomie en moeten streven naar een landelijk percentage van maximaal 10%. [9]

De gradatie van perineumrupturen en de episiotomie[bewerken]

rupturen huid subcutis vaginawand perineumspieren m.sphincter ani externus rectumslijmvlies Gem. aantal cm
1e graad + +/- 0.1 tot 0.7 cm naar beneden
2e graad + + +/- + 0.7 tot 1.5 cm naar beneden
Episiotomie + + + + 3.5-7.5 cm opzij
3e graad + + + + + 3+ cm naar beneden
4e graad + + + + + + 4+ cm naar beneden

[10]

Genezing en behandeling[bewerken]

Na de geboorte van het kind en de placenta wordt de episiotomie met eventuele ruptu(u)r(en) van binnenuit de vagina naar buiten toe gehecht. Allereerst de vaginawand, vervolgens de spieren, en als laatste de huid. De eerste fase van het genezen van een knip of gehechte scheur gaat snel. Altijd worden hechtingen gebruikt die vanzelf oplossen. Soms wordt de huidhechting in de huid (intracutaan) gelegd, wat de minste pijnklachten geeft. Anders worden de hechtingen "geknoopt", waarbij het voordeel is dat ze eventueel eerder verwijderd kunnen worden door de verloskundige. De eerste maanden kan inwendig nog een grote gevoeligheid bestaan van het bindweefsel dat ontstaat door littekenvorming. Indien bij een volgende bevalling weer een knip noodzakelijk is, dan zal de knip zo veel mogelijk op dezelfde plek worden gezet.

Een episiotomie is zeer pijnlijk en duurt significant langer om te genezen dan een spontane scheuring. Ook 3 maanden na de knip is de subjectieve lijdensdruk bij vrouwen groter dan bij een spontane scheur en is er bovendien meer kans op ontstekingen.[11]. Onderzoekers concluderen in dit onderzoek dat vrouwen die een episiotomie krijgen vaak onnodig lijden.

Seksualiteit na een episiotomie[bewerken]

Geslachtsgemeenschap is pijnlijk de eerste maanden na een bevalling met episiotomie. Geleidelijk aan wordt het weefsel soepeler en verstrijkt het litteken. In een Zweeds onderzoek wordt beschreven dat vrouwen die een episiotomie hebben ondergaan vaker pijn bij het vrijen rapporteerde en verminderde lubricatie 12-18 maanden na de bevalling. [12]

Opnieuw bevallen na een episiotomie[bewerken]

Door een episiotomie (of eerdere 2e, 3e of 4e ruptuur) heeft een vrouw bij de volgende bevalling 5 keer meer kans op een 2e graads ruptuur en 3 keer meer kans op een episiotomie. [13]

De variatie in het aantal episiotomieën in Europa[bewerken]

Percentage episiotomieën Landen/gebieden waar deze interventie voorkwam in 2010
70% Cyprus, Polen, Portugal en Roemenië
43-58% Wallonië, Vlaanderen, Tsjechië en Spanje
31%-36% Malta, Slovenië, Luxemburg en Brussel
30.3% Nederland
20.1-27.7% Wales, Schotland, Finland, Frankrijk, Zwitserland en Duitsland
19.8% Letland
19,4% Engeland
18.8% Noorwegen
16% Estland
7.2% IJsland
6.6% Zweden
4.9% Denemarken

In alle landen van Europa is het percentage episiotomieën gedaald of hetzelfde gebleven in 2010 ten opzichte van 2004. Nederland, Schotland en Engeland zijn een uitzondering in deze landen was het percentage episiotomieën toegenomen in 2010. Conclusie van het rapport: Omdat er grote verschillen zijn tussen de landen in het percentage episiotomieën is het de vraag in hoeverre de richtlijnen m.b.t de knip in de praktijk evidence based zijn.[14]

Factoren die bijdragen aan de Nederlandse pro-knip cultuur[bewerken]

Nederland kent vergeleken met andere westerse landen een pro-knip cultuur. In sommige ziekenhuizen wordt er zelfs bij 46% van de laag risico vrouwen die bevallen een knip gezet.[15] Onderzoekers waarschuwen dat er in Nederland sprake kan zijn van overbehandeling.[16] Factoren die bijdragen aan de pro-knip cultuur zijn:

  • Het is voor elke verloskundige in opleiding verplicht om minimaal 5 knippen te zetten tijdens de stages. Studenten die dit niet halen worden verplicht op knip-stage gestuurd. Dit beleid zorgt voor een perverse prikkel als verloskundigen in spe snel willen afstuderen.
  • Er is geen aandacht vanuit de opleidingen over hoe een knip te voorkomen is bij bijv. een ruggenprik.
  • Veel gynaecologen en verloskundigen zien de verloskunde als een ambacht en niet als een wetenschap. Daarom zijn voortschrijdende inzichten uit de wetenschap niet altijd doorgevoerd in het beleid van een ziekenhuis of praktijk.
  • Er is geen landelijk beleid vanuit de KNOV en NVOG. Er is geen ambitie om te kijken naar landen als Zweden.
  • Het zeer belangrijke Cochrane meta onderzoek naar de epi heeft een moeilijk geschreven conclusie waardoor het niet altijd goed begrepen wordt wat er nu precies staat.
  • Het internet staat vol met artikelen die niet gebaseerd zijn op wetenschappelijk inzichten.
  • Verloskundigen spreken vaak over een knipje om vrouwen niet angstig te maken. Vrouwen zijn hierdoor niet altijd goed geïnformeerd als ze voor de eerste keer bevallen en weten niet wanneer ze wel of niet een ingreep willen.
  • Er is veel acceptatie over de inzet van een knip door zorgprofessionals in ziekenhuizen. Sommigen hebben zelf iets vervelends meegemaakt (second victim) en knippen liever vaker omdat ze bang zijn voor represailles.
  • De psychologische 'beloning' van knippen is dat de baby vrijwel altijd meteen geboren wordt.
  • Het is lastig om een collega aan te spreken die vaak knipt omdat er geen cijfers gepubliceerd worden en er geen landelijk overleg is over wat 'normaal' is.
  • Als vrouw weet je niet welk ziekenhuis je moet kiezen en wat haar beleid en epi percentage is omdat deze niet openbaar gemaakt worden.
  • Er is een sterke cultuur ontstaan waarbij informed consent genegeerd wordt. Opleidingen besteden geen aandacht aan informed consent tijdens het persen ondanks dat dit wettelijk niet te verklaren is worden vrouwen hierdoor nog regelmatig niet geïnformeerd over de ingreep waardoor er geen kans is op het voorkomen ervan.

Inknippen bevalling voorkomen[bewerken]

Het is mogelijk het perineum op te rekken voor de bevalling middels massagetechnieken en apparaten zoals de Epi-no. Echter blijkt uit het RIVM zorgbalans 2014 onderzoek dat de verschillen in Nederland tussen ziekenhuizen zo groot zijn dat er in veel gevallen geen echte invloed meer is uit te oefenen op het eindresultaat door deze technieken. Een verloskundige heeft een voorkeur voor knippen of ze heeft dit niet en deze voorkeur zal in veel gevallen de uitkomst bepalen. De enige manier om een episiotomie te voorkomen is door elke verloskundige/arts er op te wijzen dat er zonder expliciete toestemming niet geknipt mag worden en er voor te zorgen dat er iemand bij de bevalling aanwezig is om deze belangen te verdedigen namens de barende vrouw. Ondanks dat een vrouw wettelijk gezien recht heeft op informed consent en de ingreep mag weigeren is het bij Nederlandse verloskundigen/artsen nog steeds gebruikelijk om zonder expliciete toestemming (informed consent) en zonder dat er sprake is van foetale nood een knip te zetten tijdens de bevalling. De indicaties hiervoor verschillen per zorgverlener en richtlijnen kunnen sterk verschillen tussen ziekenhuizen en zorgverleners.

Leidraad KNOV en NVOG informed consent m.b.t. de episiotomie[bewerken]

De WGBO stelt dat voor elke (be)handeling van de zwangere toestemming nodig is. U (de hulpverlener) moet informatie verstrekken over het doel en de uitvoering van de (be)handeling en toestemming vragen. Dit geldt voor alle handelingen bij patientenen in dit geval bij zwangeren zoals bijvoorbeeld het meten van de bloeddruk, het beoordelen van de fundus, het maken van een CTG, het doen van inwendig onderzoek en handelingen die inbreuk maken op de integriteit van het lichaam, zoals het zetten van een episiotomie of het verrichten van een sectio caesarea(SC). Naarmate de (be)handeling electiever en minder spoedeisend is, zijn de eisen aan het informed consent stringenter. Ook in een spoedsituatie hoort u informed consent te verkrijgen. De wijze waar op kan verschillen. Bij een primaire geplande SC moeten uitgebreide mogelijke complicaties en lange termijn gevolgen besproken worden, alsmede het alternatief van een vaginale partus. Bij ernstige foetale nood is opting-out mogelijk:‘ik stel voor een spoed SC te doen omdat uw kind in nood is, ik neem aan dat u daarmee akkoord gaat? ’Idealiter zijn dit soort situaties al bij de bespreking van het geboorteplan aan bod gekomen. Indien een vrouw bijvoorbeeld geen episiotomie wenst, ook niet bij foetale nood, is het verstandig deze wens te exploreren, ook ten tijde van de baring. Bijvoorbeeld:‘ik weet dat u niet ingeknipt wilt worden, maar ik vind dit nu wel wenselijk omdat...Blijft u bij uw wens?’ U dient de wens van de zwangere als zij bij haar standpunt blijft altijd te honoreren, ook al hebt u een andere opvatting over wat wenselijk is. Zie hiervoor artikel 7:450 lid 1 van de WGBO: Geeft de patiënt geen toestemming, dan kan het onderzoek of de behandeling geen doorgang vinden.

Versie 15 juli 2015. Omdat deze leidraad relatief nieuw is, is het mogelijk dat een hulpverlener hier niet van op de hoogte is. Wensen over een episiotomie dienen altijd van te voren te worden afgestemd met een hulpverlener omdat in de praktijk informed consent niet gebruikelijk is tijdens de baring. Vrouwen die gaan bevallen in het ziekenhuis kunnen het beste een aansprakelijkheidsverzekering afsluiten voordat ze gaan bevallen. [17]

Discussie[bewerken]

Sommige verloskundigen vergelijken de episiotomie met genitale verminking. [18]