Vliegtuigramp van Tenerife

Uit Wikipedia, de vrije encyclopedie
Ga naar: navigatie, zoeken
Vliegtuigramp Tenerife
impressie van de botsing
impressie van de botsing
Overzicht
Datum 27 maart 1977
Type ramp Botsing op startbaan
Locatie Tenerife
(Canarische Eilanden)
Doden 583
Gewonden 61
Vliegtuig(en)
Vliegtuigtype Boeing 747-121
Registratienummer N736PA
Maatschappij Pan American World Airways
Vliegtuignaam Clipper Victor
Vluchtnummer PA1736
Passagiers 380
Bemanning 16
Overlevenden 61
Vliegtuigtype Boeing 747-206B
Registratienummer PH-BUF
Maatschappij KLM
Vliegtuignaam Rijn
Vluchtnummer KL4805
Passagiers 234
Bemanning 14
Overlevenden 0
Lijst van vliegrampen
Portaal  Portaalicoon   Luchtvaart
De bij de ramp betrokken KLM-Boeing Rijn (PH-BUF)
De Clipper Neptune's Favorite (N750PA), een met het verongelukte Pan Am-toestel vergelijkbaar vliegtuig

De vliegtuigramp van Tenerife vond plaats op 27 maart 1977, toen op de luchthaven Tenerife Noord (destijds bekend als Los Rodeos) op het Canarische eiland Tenerife twee vliegtuigen van het type Boeing 747 – een van Pan American World Airways (Pan Am) en een van KLM – op elkaar botsten. Daarbij kwamen 583 mensen om het leven. Het is daarmee de grootste ramp uit de geschiedenis van de luchtvaart. Slechts 61 inzittenden, allen aan boord van het Pan Am-toestel, overleefden de ramp.

Omstandigheden[bewerken]

Op 27 maart 1977 was de Pan Am-vlucht 1736 anderhalf uur te laat uit Los Angeles vertrokken naar de Canarische Eilanden, met een tussenlanding in New York waar nog eens 103 passagiers instapten. Aan boord waren in totaal 378 Amerikaanse passagiers voor een cruise op de Middellandse Zee. Toen de Pan Am-Boeing Clipper Victor de eindbestemming Las Palmas de Gran Canaria naderde, kreeg gezagvoerder Victor Grubbs te horen dat de luchthaven tijdelijk was gesloten in verband met een bomaanslag door een door Antonio Cubillo geleide afscheidingsbeweging en telefonische dreiging met een tweede aanslag. Grubbs wilde blijven rondcirkelen tot de luchthaven weer open ging. Dit werd echter geweigerd en de vlucht werd omgeleid naar de luchthaven Los Rodeos op het 110 kilometer noordwestelijk gelegen eiland Tenerife, niet ver van de hoofdstad Santa Cruz de Tenerife. Daar kwam het toestel aan rond 14.00 uur plaatselijke tijd. Het moest wachten tot er verder gereisd kon worden naar Las Palmas. Op Tenerife gingen twee personeelsleden van Pan Am als passagier aan boord; zij namen plaats in de cockpit.

KLM-vlucht 4805, een chartervlucht vol met vakantiegangers van Holland International, voornamelijk Nederlanders, was dezelfde ochtend vanuit Amsterdam vertrokken naar Las Palmas. Ook dit toestel, de KLM-Boeing De Rijn, moest uitwijken naar Tenerife. Het was daar circa 25 minuten vóór de Pan Am-Boeing aangekomen.

Rond 15.00 uur werd Las Palmas weer vrijgegeven. Er waren geen andere bommen gevonden. Het probleem was nu dat een deel van de taxibaan op Los Rodeos vol stond met toestellen die waren uitgeweken van Las Palmas. Daarom zou de startbaan ook als taxibaan gebruikt moeten worden.

Het KLM-toestel stond om 16.50 uur op het punt om door te reizen naar Las Palmas. De gezagvoerder had het toestel laten voltanken, waarschijnlijk om verder oponthoud in Las Palmas voor de terugreis naar Amsterdam te voorkomen. Tijdens het tanken blokkeerde het KLM-toestel de doorgang van het Pan Am-toestel. Dit was allang klaar voor vertrek, maar moest wachten tot de KLM-Boeing was vertrokken; de Pan Am-Boeing zou direct daarna vertrekken. De instructies van de verkeerstoren volgend, taxiede het KLM-toestel de hoofdlandingsbaan af, maakte aan het eind een draai van 180 graden en wachtte op toestemming voor vertrek. Het weer verslechterde; er kwam mist opzetten en die werd steeds dikker.

Fatale gebeurtenissen[bewerken]

Terwijl het toestel van de KLM naar het begin van de startbaan taxiede, kreeg de Pan Am-Boeing instructies om over dezelfde baan te taxiën tot aan de derde afslag, om vervolgens naar het vertrekpunt te gaan via de parallelle taxibaan. De afslagen waren niet gemarkeerd. Afslag C3 zou via een scherpe bocht (145 graden naar links) terug richting het volgeparkeerde terminalgebied leiden, alwaar een tweede bocht (145 graden naar rechts) gemaakt zou moeten worden. Volgens een rapport van de Air Line Pilots Association (ALPA) zou een toestel met de afmetingen van een Boeing 747 een dergelijke bocht praktisch niet kunnen uitvoeren. Men neemt aan dat de bemanning veronderstelde dat de verkeersleiding deze afslag niet kon hebben bedoeld, en daarom besloot door te taxiën tot de wel geschikte afslag C4 (twee bochten van 35 graden). Uit de door de cockpitvoicerecorder opgenomen gesprekken blijkt echter ook dat de bemanning van de Pan Am-Boeing door de hevige mist en het ontbreken van markeringen moeite had de afslagen te herkennen.

Intussen gaf de luchtverkeersleiding het KLM-vliegtuig een klaring voor de route die genomen moest worden na vertrek. Aangezien er dichte mist was, met een zicht van ongeveer 300 meter, konden de KLM-piloten de voor hen op de startbaan taxiënde Pan Am-Boeing niet zien. Bovendien kon geen van beide vliegtuigen worden gezien vanaf de verkeerstoren, die niet was uitgerust met grondradar voor de banen.

Copiloot Klaas Meurs was nog bezig de klaring van de verkeerstoren voor de vlucht te herhalen, toen gezagvoerder Jacob Veldhuyzen van Zanten zonder toestemming aan de start begon. Meurs gaf aan dat de benodigde toestemming nog niet was verkregen, waarop Veldhuyzen van Zanten in eerste instantie de start afbrak. Toen hij even later opnieuw aan de start begon, restte Meurs echter niet anders dan de toren te melden: "We are at take-off" of "We are uh-taking-off." Omdat toestemming daarvoor nog niet was verleend, zag de toren dit als een bevestiging dat het KLM-toestel gereed stond voor vertrek en zei dat het moest klaarstaan voor verdere instructies. De Pan Am-bemanning meldde de toren dat men nog steeds op de startbaan aan het taxiën was. De twee berichten werden bijna gelijktijdig verzonden. Door de gebruikte techniek ontstond echter een heterodyne met als gevolg dat geen van beide berichten door de bemanning van het KLM-toestel gehoord werd; er was alleen een hoge fluittoon hoorbaar. Wel ving Willem Schreuder, de boordwerktuigkundige van het KLM-toestel, even later op dat de verkeersleiding aan het Pan Am-toestel vroeg zich te melden zodra het de startbaan had verlaten. Hij vroeg daarop aan zijn gezagvoerder of het Pan Am-toestel wel van de startbaan was. Ofschoon dit niet het geval was, antwoordde Veldhuyzen van Zanten bevestigend. Het incident tussen Meurs en zijn gezagvoerder was later reden om meer aandacht te besteden aan de werkstructuur in de cockpit van vliegtuigen, en de mogelijkheid dat ondergeschikten daadwerkelijk tegen een foute handelwijze van een superieur kunnen optreden is sinds die tijd bevorderd en aangemoedigd.

Zodra de bemanning van de taxiënde Pan Am-Boeing de lichten van het aanstormende KLM-toestel (dat op dat moment al boven zijn V1-snelheid zat) zag, probeerde Grubbs zijn toestel scherp naar links van de startbaan weg te draaien, maar het was te laat. Ook een poging van Veldhuyzen van Zanten om door snel opstijgen nog over het Pan Am-toestel heen te wippen mocht niet baten. Hij trok zo abrupt op dat de staart van zijn toestel een groef van 22 meter lengte in de startbaan maakte. De neus van het KLM-toestel miste het Pan Am-toestel, maar de motoren en het landingsgestel boorden zich in het dak van het Amerikaanse vliegtuig. Het KLM-toestel, dat net los van de grond was, raakte om 17.06:50 plaatselijke tijd het Pan Am-toestel in de rechterflank. Een deel van de romp van de Pan Am-Boeing werd uit elkaar gescheurd. De KLM-Boeing vloog nog 150 meter door en crashte op de baan. Beide toestellen vlogen in brand. In het KLM-toestel kwamen alle 234 passagiers en de veertien bemanningsleden om. Van het Pan Am-toestel overleefden in eerste instantie 70 inzittenden de ramp. Negen van hen overleden later in het ziekenhuis. Zo kwamen uiteindelijk 335 van de 396 inzittenden om, onder wie negen van de zestien bemanningsleden. De Pan Am-gezagvoerder Victor Grubbs en zijn copiloot Robert Bragg waren twee van de overlevenden.

Uit de Nederlandse groep die zich met het bergen en identificeren van de slachtoffers bezig hield, is later het Rampen Identificatie Team (RIT) ontstaan, dat onder meer bij de Bijlmerramp werd ingezet.

Schematische weergave
Map Tenerife Disaster NL.svg
  • De vliegtuigen staan geparkeerd aan het einde van de taxibaan. De KLM staat voor de Pan Am.
  • De KLM is aangekomen bij het begin van baan 30 en staat klaar voor vertrek.
  • De Pan Am is de eerste afslag gepasseerd.
  • De Pan Am is de tweede afslag gepasseerd.
  • De Pan Am heeft de derde afslag gemist. De KLM is begonnen aan de start.
  • De Pan Am probeert de baan te verlaten, maar wordt geraakt door de KLM.

Onderzoek en maatregelen[bewerken]

Rouwdienst op Schiphol voor de slachtoffers
6 april 1977

Hoewel de ramp op Spaans grondgebied plaatsvond gingen de Amerikanen en de Nederlanders niet akkoord met een louter Spaans onderzoek. Uiteindelijk werd de ramp zowel door Spaanse autoriteiten als door Boeing, Pan Am, KLM, de National Transportation Safety Board (NTSB) en de Raad voor de Luchtvaart onderzocht.

Uit onderzoek van de cockpitvoicerecorders, de flightdatarecorders en de recorders in de verkeerstoren bleek dat de KLM-gezagvoerder enkele instructies van de verkeerstoren verkeerd had geïnterpreteerd. Dit was deels het gevolg van gebruik van dezelfde radiofrequentie (waardoor berichten van beide vliegtuigen naar de toren en vice versa elkaar stoorden), deels vanwege de niet-standaardzinnen die de KLM-bemanning en de verkeerstoren gebruikten en deels doordat Veldhuyzen van Zanten blijkbaar te snel conclusies trok. Dit laatste vonden de onderzoekers moeilijk voorstelbaar, aangezien de gezagvoerder bekendstond als een eersteklas piloot die andere KLM-vliegers had opgeleid. Toen zij de banden voor het eerst afluisterden begrepen zij aanvankelijk zelfs niet dat het toestel op het moment van het bevestigen van de vluchtroute aan de toren, de start reeds had ingezet.

Het bleek dat de verkeerstoren tegen het KLM-toestel zei: "Ok, wacht op instructies om op te stijgen." Op het moment dat dit werd gezegd begon ook de bemanning van het Pan Am-toestel te spreken. Hierdoor ontstond een heterodyne, waardoor van Zanten hoorde: "Ok" en daarna een storing. Van Zanten nam (kennelijk) aan dat dit de bevestiging was om op te stijgen.

Bij het ongeduld van Veldhuyzen van Zanten heeft wellicht meegespeeld dat de vlucht al uren vertraagd was. Nog niet zo lang voor het ongeluk was een nieuwe werk- en rusttijdenregeling ingevoerd. Uit overleg met het KLM-hoofdkantoor was hem bekend dat verdere vertraging ertoe zou kunnen leiden dat de KLM-bemanning tijdens de retourvlucht naar Amsterdam over het maximale aantal werkuren van die dag zou raken. De bemanning zou dan op Las Palmas haar verplichte rusttijd moeten nemen of moeten worden vervangen. Vervanging was echter niet mogelijk en daardoor zou verdere vertraging een verplichte overnachting van de passagiers betekenen, met de daarbij behorende kosten. Daarom ook had Veldhuyzen van Zanten de KLM-Boeing op Tenerife vol laten tanken, zodat hij Amsterdam kon bereiken en na landing op Gran Canaria geen verdere vertraging zou oplopen. Door het voltanken van de KLM-Boeing nam het gewicht van het toestel toe, waardoor het meer tijd nodig had om van de grond te komen. Er wordt gespeculeerd dat het ongeluk mogelijk niet had plaatsgevonden als de KLM-Boeing niet volgetankt was geweest.

Veldhuyzen van Zanten had veel ervaring met het trainen van piloten op een vliegsimulator. Bij dergelijke trainingen werd echter doorgaans nogal losjes met de toestemming voor vertrek omgesprongen omdat Veldhuyzen van Zanten dan tevens optrad als gesimuleerde verkeersleiding. Hij was pas recent weer zelf gaan vliegen. Copiloot Meurs, door Veldhuyzen van Zanten opgeleid, had nog maar weinig vlieguren op de Boeing 747. Het verschijnsel dat hier wellicht optrad werd door het onderzoeksteam 'leraarsyndroom' genoemd. Mogelijk hebben bij Veldhuyzen van Zanten zijn verschillende rollen als leraar en captain tijdens de start realiteit en fictie door elkaar gespeeld. Zijn gezag en ervaring lijken zich hier tegen hem te hebben gekeerd.

Zowel Spaanse als Amerikaanse rapporten legden een groot deel van de schuld bij de KLM-bemanning. Het rapport van de Nederlandse Raad voor de Luchtvaart deed dit in veel mindere mate. Hierin werd de menselijke factor die bij dit ongeluk een grote rol had gespeeld, zo veel mogelijk weggemoffeld. KLM nam uiteindelijk 70 procent van de schuld op zich, Pan Am 30 procent.

Als gevolg van de ramp werden radicale veranderingen doorgevoerd zowel in de internationale luchtvaartregels als aan vliegtuigen. De Internationale Burgerluchtvaartorganisatie (ICAO) scherpte de standaardfraseologie aan voor communicatie in het Engels tussen verkeersleiders en piloten met betrekking tot vertrekkende vliegtuigen op de taxi- en startbaan. Vliegtuigfabrikanten begonnen apparatuur toe te voegen waarmee men door mist kan kijken. Ook cockpitprocedures werden gewijzigd; de hiërarchische verhoudingen werden verminderd en er werd meer aandacht besteed aan het nemen van besluiten na wederzijdse instemming. In de luchtvaartindustrie staat dit bekend als crew resource management. Het is tegenwoordig onderdeel van vrijwel elke vliegopleiding, zowel commercieel als militair en recreatief.

Omdat het rond de luchthaven Los Rodeos dikwijls mistig is werd in het zuiden van Tenerife een tweede luchthaven aangelegd: Reina Sofía. Deze luchthaven wordt tegenwoordig voor internationale vluchten gebruikt. Los Rodeos is hoofdzakelijk nog in gebruik voor vluchten tussen de Canarische Eilanden onderling en beschikt inmiddels over een grondradar.

Monumenten en herdenking[bewerken]

Herdenkingsmonument in Uitvaartpark Westgaarde
International Tenerife Memorial

Op de Amsterdamse begraafplaats Westgaarde bevindt zich het veld waar het merendeel van de Nederlandse slachtoffers is begraven, met een monument voor de slachtoffers van de ramp.

In 2002 is de Stichting Nabestaanden Slachtoffers Tenerife opgericht. Op 27 maart 2007, 30 jaar na de ramp, werd op initiatief van de Stichting in het Auditorio de Tenerife van Santa Cruz de Tenerife de eerste internationale herdenkingsplechtigheid voor de slachtoffers gehouden.

De herdenkingsplechtigheid bestond uit twee programmaonderdelen. Na een herdenkingsbijeenkomst in het Auditorio de Tenerife in de hoofdstad Santa Cruz werd op de Mesa Mota in de gemeente San Cristóbal de La Laguna het International Tenerife Memorial onthuld. Dit 18 meter hoge monument in de vorm van een wenteltrap, genaamd Stairway to Heaven, is gemaakt door de kunstenaar Rudi van de Wint. Nederlandse en Amerikaanse nabestaanden, overlevenden en betrokkenen maar ook Spaanse hulpverleners en betrokkenen woonden de plechtigheden bij. Bij de onthulling van het monument werd op hetzelfde tijdstip als de ramp, om 17.06 uur, door de aanwezigen twee minuten stilte in acht genomen. De herdenkingsplechtigheid en de onthulling van het monument zijn vastgelegd in boekvorm en op dvd.

Trivia[bewerken]

  • De bij de ramp betrokken Boeing 747 van Pan Am voerde op 21 januari 1970 de allereerste Boeing 747-vlucht uit, van New York naar Londen.
  • Veldhuyzen van Zanten, de piloot van het KLM-toestel, werd enkele jaren ervoor afgebeeld op reclameposters van de KLM.[1] In de luchtvaartbranche was Veldhuyzen van Zanten een gerespecteerd piloot.
  • Toen de KLM-directie van de ramp hoorde was een van de eerste reacties: "Waar zit Veldhuyzen van Zanten? Stuur hem onmiddellijk naar Tenerife om de zaak te onderzoeken!"[2]
  • Robina van Lanschot, die bij vertrek vanuit Amsterdam in de KLM-Boeing zat, ontsnapte aan de ramp. Tenerife was haar eindbestemming; oorspronkelijk zou ze in Las Palmas overstappen op een vlucht naar Tenerife. Zij verloor haar collega en aanstaande schoonzus Yvonne Wessels.
  • De overlijdensakten van alle Nederlandse passagiers zijn gebundeld in een apart boek bij de afdeling buitenlandse akten van Burgerzaken in Den Haag. Nabestaanden hebben nooit Spaanse akten hoeven ophalen of aanvragen. Dit is bijzonder omdat alle andere akten op deze afdeling alleen maar ingeschreven worden indien een burger daar zelf een verzoek toe indient.

Externe links[bewerken]

Bronnen
  1. Afbeelding op project-tenerife.com
  2. Jan Reijnoudt en Niek Sterk - Tragedie op Tenerife: de grootste luchtramp, optelsom van kleine missers. 2002. ISBN 9043505633