Thomas McKeown: verschil tussen versies

Uit Wikipedia, de vrije encyclopedie
Nieuwere bewerking →
Verwijderde inhoud Toegevoegde inhoud
VisueelWikitekst
Ljstalpers (overleg | bijdragen)
44 bewerkingen
1ste versie
(geen verschil)

Versie van 18 mrt 2017 12:45

Thomas McKeown
Plaats uw zelfgemaakte foto hier
Persoonlijke gegevens
Geboortedatum 2 november 1912
Geboorteplaats Portadown, Noord Ierland
Overlijdensdatum 13 juni 1988
Overlijdensplaats Birmingham, Engeland
Nationaliteit Brits
Wetenschappelijk werk
Vakgebied sociale geneeskunde, geschiedenis van de geneeskunde, epidemiologie
Bekend van de McKeown these: de bevolkingsexplosie sinds de late 18de eeuw kan worden verklaard door een daling van de sterfte aan infecties, op de eerste plaats dankzij betere voeding, later ook dankzij een betere hygiëne, maar is slechts marginaal te danken aan betere medische interventies.
Alma mater Universiteit van Brits-Columbia
Trinity CollegeBewerken op Wikidata
Instituten University of Birmingham (1945-1988)
Belangrijke prijzen 1976 Rock Carling Fellowship of the Nuffield Trust 1981 Honorary Doctorate of McGill University, Montreal, Canada


Thomas McKeown (1912–1988) was a Britse arts, gezondheidswetenschapper en historicus van de geneeskunde.[1][2] Grotendeels op basis van demografische gegevens uit Engeland en Wales, stelde McKeown dat de bevolkingsgroei sinds het einde van de achttiende eeuw was toe te schrijven aan de verbetering van de economische omstandigheden, dat wil zeggen dankzij betere voeding, in plaats van aan een betere hygiëne, of dankzij maatregelen in de volksgezondheid laatst aan dankzij betere geneeskunde.[3][4][5][6][7][8][9][10][11] Deze stellingname werd beken als de McKeown these".[12][13][14]

Biografie

McKeown werd geboren in Portadown, Noord-Ierland en verhuisde vervolgens met zijn ouders naar Vancouver, Canada.[15] Zijn ouders waren William McKeown en Mathilda (Duff) McKeown. McKeown studeerde af in de fysiologie aan de University of British Columbia (1932) en haalde zijn eerste doctorstitel aan de McGill University (1935) voordat hij terugkeerde naar Engeland om als met een Rhodes Scholar aan de Oxford University te studeren waar hij in 1938 een doctorstitel haalde.[1][15][16] Tijdens de tweede wereldoorlog studeerde hij geneeskunde aan de London University waar hij in 1942 een zogenaamd Bachelor in Surgery haalde. Van 1945 tot zijn pensioen in 1977 was hij hoogleraar sociale geneeskunde aan de University of Birmingham.[15] There he also did his MD graduation in 1947. He is also known for his work in geriatrics and maternal-fetal medicine.[1][15][16] Hij was adviseur voor de Wereld Gezondheids Organisatie, de Josiah Macy Foundation, het Commonwealth Fund, en de Rockefeller Foundation. Hij was gehuwd met Esmé Widdowson en zij hadden een zoon en een dochter. Hij stierf in 1988.

Wetenscahppelijke bijdrage

The Origins of Human Disease, book cover
Thomas McKeown. The Origins of Human Disease. Original book cover, Basil Blackwell/Oxford, 1988.

McKeown ontwikkelde zijn theorie in een periode van meer dan dertig jaar tussen 1955 to kort voor zijn dood in 1988. De grondgedachten van zijn theorie staan in vier belangrijke artikelen die werden gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift Population Studies,[3][4][5][6] a book on Medicine in Modern Society in 1965,[7] and a textbook (with C.R. Lowe) An Introduction to Social Medicine from 1966.[8]

Deze vroege publicaties trokken weinig aandacht buiten academische kringen, totdat hij zijn ideeen samnvoegde in twee spraakmakende boeken: The Modern Rise of Population [9] (De Hedendaagse Groei van de Bevolking) en, met steun van een Rock Carling Fellowship van de Nuffield Trust, een lezing met de provocerende titel The Role of Modern Medicine: Dream, Mirage or Nemesis?[10] (De Rol van de Moderne Geneeskunde: Droom, Luchtspiegeling of Teloorgang?)

In zijn laatste boek, The Origins of Human Disease (De Oorsprong van Ziektes bij Mensen), dat kort na zijn dood in 1988 werd gepubliceerd, had hij een mildere toon gevonden om zijn relativerende kritiek te uiten op de geneeskunde en gezondheidszorg.[11] Hierin vond hij de juiste balans tussen een antwoord op terechte kritiek op de grenzen van zijn these, zonder mededogen voor misplaatste kritiek.

McKeown stelde vier destijds gangbare theorieën ter discussie over de groei van de westerse bevolking sinds de 18e eeuw:

  1. Volgens McKeown kon de bevolkingsexplosie in de 19de eeuw niet kon worden toegeschreven aan een toename van de vruchtbaarheid, maar wel aan een daling van de sterfte, in het bijzonder aan een daling van de kindersterfte, gevolgd door een daling van de baby-sterfte,[3][5]
  2. De daling van de sterfte kan grotendeels worden toegeschreven aan de toegenomen levensstandaard, waarbij McKeown de meeste nadruk legde op verbetering van de voedingstoestand,
  3. Een van zijn meest controversiële ideeën was dat hij stelde dat de bijdrage van maatregelen in de volksgezondheid gering was en pas later, in de 20ste eeuw, van enige betekenis werd zoals de door gezondheidswetenschappers veelgeprezen hygiënische maatregelen (riool, waterleiding), vaccinatie en quarantaine,[4]
  4. De felle discussies die zijn publicaties over de ‘McKeown these’ opriepen overschaduwden zijn wellicht belangrijkste en tot nu toe onweerlegde these dat de curatieve geneeskunde op bevolkingsniveau geen aantoonbaar effect heeft op de daling van de sterfte, toen niet en nu nog steeds niet. [3] but also until well into the 20th century.[6]

Invloeden en Kritiek

De publicatie van The Modern Rise of Population (1976) leidde direct tot felle kritiek van demografen,[17] maar kreeg ook lof van critici uit de gezondheidszorg. In de zeventiger jaren, een tijdperk waarin vrijwel elk onderdelen van de gevestigde sociale, economische en culturele orde er van langs kregen, vond McKeown een ontvankelijk gehoor bij andere critici van de gezondheidszorg zoals bij Ivan Illich.[18] Inmiddels wordt McKeown in Groot Brittannië doodgezwegen; in 2007 vroeg het British Journal of Medicine haar lezers nog wat zij de belangrijkste ‘medische mijlpaal’ sinds 1840 vonden, en uit een lijst van 15 mijlpalen waaronder ‘antibiotica’ en ‘vaccins’ koos vrijwel iedereen ‘de sanitaire revolutie’ (de introductie van schoon water en riolering) als de belangrijkste medische mijlpaal. Het zegt vooral iets over de redactie van BMJ dat ‘betere voeding’ niet als keuzemogelijkheid werd aangeboden. (Nota bene: de enquête werd gefincancierd door het farmaceutische bedrijf AstraZeneca). Dat het bestrijden van hongersnood, geweld en sociale ongelijkheid een mogelijk veel groter effect heeft op de volksgezondheid werd door de BMJ niet eens als keuzemogelijkheid ter overweging gegeven. McKeown geniet meer bekendheid onder economen, zoals de Nobelprijs-winnaar Angus Deaton die McKeown beschouwd als 'de vader van de sociale geneeskunde'.[19]

Het is opmerkelijk dat het werk van McKeown, zelfs jaren na zijn publicaties en zijn dood in 1988, nog steeds aanleiding geeft tot kritiek, soms verhuld in milde gemeenplaatsen: Zijn grote verdienste was dat hij de juiste vragen stelden. Hij gaf niet altijd het beste antwoord [15]

Maar andere auteurs schreven zijn gehele oeuvre af met het argument dat het grotendeels is weerlegd door later onderzoek.[13] This criticism lead to equally fierce rebuttals defending McKeown's thesis.[20][21] Het klopt dat McKeown herhaaldelijk heeft opgeroepen om kritisch te denken over de volksgezondheid, medische zorg en sociaal-medisch beleid. Hij was er zich zeer van bewust dat zijn kritiek mogelijk politieke en financiële consequenties zou hebben. Helaas hebben zowel voor- als tegenstanders uit vele politieke richtingen hoeken hebben zijn ideeën verkeerd overgenomen voor hun eigen bestwil. Of zoals een commentator het treffend formuleerde:

“Desondanks hebben [zijn aanhangers] (en zij waren bij lange na niet zeldzaam) altijd een McKewon-kapstok gehad waaraan zij hun hoed konden hangen, terwijl anderen behoefte hadden aan een McKeown-schietschijf waarop ze hun pijltjes konden mikken” (‘Nevertheless they (and they are by no means alone) seem to feel a continuing need for a McKeown peg on which to hang their hat, while others want a McKeown target at which to aim their darts’) [14]

Dezelfde commentator vond dat de hele discussie die McKeown opriep inmiddels gedateerd is:

“Misschien is het tijd dat de hele cyclus van these, anti-these, en synthese wel zo’n beetje op is, en om het hele ‘McKeown-debate’ een waardige begrafenis te geven en om ons met andere zaken bezig te houden.” ‘Perhaps it is time to conclude that this cycle of thesis, antithesis, and synthesis has been played out, to give the ‘McKeown debate’ a dignified burial and to move on to other things.’[14]

Ondanks deze oproep om op te houden met het debat McKeown, kent zijn werk nog enthusiaste aanhangers en boze tegenstanders, zelfs binnen de muren van zijn eigen universiteit.[22]

Wat het nog ingewikkelder maakt om McKeown’s werk naar waarde te schatten is dat hij zijn ideeen zelf in de loop der jaren heeft ontwikkeld en aangepast, vanaf zijn eerste publicatie in 1934[23] tot zijn laatste boek over The Origins of Human Disease in 1988.[11] In dit laatste boek pikte McKeown nogmaals de thema’s op die hij in zijn eerdere publicaties had beschreven, maar reageerde hij ook op eerdere critici en heeft hij hun argumenten overgenomen wanneer ze gelijk hadden. Bovendien waren veel zijn eerdere provocatieve ideeen in 1988 inmiddels gangbare kennis.[24][25] In het bijzonder het werk van de economen en Nobelprijs-laureaten Robert W. Fogel (1993)[26][27][28][29] en Angus Deaton (2015) hebben sterk bijgedragen aan de huidige herwaardering van McKeown’s these:[19]

“McKeown’s visie, aangepast aan de huidige omstandigheden, is nog steeds van belang in het debat tussen hen die van mening zijn dat gezondheid allereerst wordt bepaald door medische ontdekkingen en medische behandeling en hen die kijken naar de onderliggende maatschappelijke levensomstandigheden.” 'McKeown's views, updated to modern circumstances, are still important today in debates between those who think that health is primarily determined by medical discoveries and medical treatment and those who look to the background social conditions of life.' (Angus Deaton,[19] page 91)

Thesis

Bevolkingsgroei

Fertility, Mortality and Population Growth in The Netherlands 1807-2015
Population size, fertility rate and mortality rate in the Netherlands from 1807 to 2015. Pre-industrial mortality and fertility showed major swings, largely dependent on period of prosperity, poverty, starvation and cholera epidemics until ~1870. Next, the mortality rate decreased more than the fertility rate, leading to a surge in population growth. The mortality peaks in the last year of the First and Second World Wars, are followed by birth peaks in the following year. (Merged data from Horlings, 1993 and Drukker & van Tassenaar, 1997 for data of the 19th century, and CBS-Statistics Netherlands for data since 1900)[30][31][32]

Tegenwoordig zullen nog maar weinig mensen het oneens zijn met McKeown’s these dat de bevolkingsgroei vanaf de late 18de in de westerse wereld hoofdzakelijk kan worden toegeschreven aan een daling van de sterfte en niet aan een toename van de vruchtbaarheid. Maar dat was nog niet het geval bij het verschijnen van zijn boek over “The Modern Rise of Population” in 1976. In een recensie van dat boek werd McKeown ervan beschuldigd dat hij onvoldoende had aangetoond 'dat het de sterfte was die afnam en niet de vruchtbaarheid die toenam waardoor de bevolking groeide'.[17] De huidige overvloed aan demografische gegevens, zowel historische gegevens uit westerse landen dating terug als vroeg als het einde van de 18e eeuw, en meer recente gegevens uit recenter ontwikkelingslanden vergelijkbare patronen voor een groeiende bevolking consequent met de dalende vruchtbaarheid blijkt, en afnemende mortaliteit (zie bijvoorbeeld figuur'Fertility, Mortality and Population Growth in the Netherlands).[31][32][33]

In 1981 verscheen een toonaangevende studie van Wrigley and Schofield over de The Population History of England 1541–1871.[34] De studie vormde een enorme stimulans voor de historische demografie; echter, schattingen over geboorte- en sterftecijfers over het pre-industriele tijdperk waren vooral gebaseerd op gegevens uit kerkregisters, waardoor de auteurs de indruk kregen dat de bevolkingsgroei in de 18de eeuw vooral te danken was aan frequente geboortepieken. Maar al in 1974 had Flinn gevonden dat zulke geboortepieken werden vooraf gegaan door crisisperiodes met sterk verhoogde sterfte maar, zoals Flinn zorgvuldig beschreef, werden sterftes in zulke crisisperioden niet altijd even zorgvuldig geregistreerd als in tijden van voorspoed.[35] Bovendien, zoals McKeown opmerkte, is het biologisch onverklaarbaar hoe een betere levensstandaard selectief de geboortecijfers begunstigden zonder gelijktijdige daling van de sterfte. Hoewel McKeown weinig genade toonde in zijn oordeel, sneed zijn kritiek wel degelijk hout: “Ik moet daarbij aantekenen dat ik niet geloof dat gebrekkige gegevens op enige manier bewerkt kunnen worden waardoor ze toch betrouwbaar worden” ( ‘I should therefore explain that I do not think there is any treatment of the deficient material from the registers that would make it reliable’) [McKeown, 1988, page 9][11]

Tien jaar later waren Schofield and Reher (1991) inmiddels aanzienlijk positiever over McKeown's werk, niet alleen omdat zijn controversiele ideeen een enorme impuls hadden gegeven aan historisch demografisch onderzoek, maar ook omdat duidelijk werd dat hij op in grote lijnen gelijk had.[24] De auteurs erkenden dat de demografie in het pre-industriele tijdperk inderdaad gekenmerkt werd door een karakteristiek patroon van afwisselend sterftepieken (epidemien) gevolgd door geboortepieken. Zij verklaarden de bevolkingsgroei tijdens de overegangsfase tussen het late landbouwtijdperk naar de vroege industriele periode niet zozeer uit een daling van de sterfte, zoals McKeown zou hebben beweerd, maar uit een ‘stabilisatie van de sterfte’ zoals Flinn dat eerder had beschreven (1974). [34][35] Deze vroege demografische transitie gekenmerkt door een ‘afzwakking van de sterftecrises’ (‘The Attenuation of Mortality Crises’) [36] begin in Engeland en Wales in de late 18de eeuw en op het Europese vaste land ongeveer een halve eeuw later. Nog in 2002 beschouwden critici van McKeown deze demografische controverse als een van zijn vele blunders,[13] waarbij niet werd begrepen dat, zoals Flinn al in 1971 schreef, een ‘stabilisatie van de sterfte’ gevolgd door een ‘daling van zowel de sterfte en geboorte’ complementaire theorien waren die perfect aansloot bij de door McKeown beschreven ontwikkeling [35] and McKeown (1988)[11] (en zoals ook wordt getoond in de Figuur met het beloop van de bevolkingsaantallen, geboorte- en sterftecijfers in Nederland vanaf het pre-industriele tijdperk in de vroege 19de eeuw tot nu).

Welvaart, Voeding en Gezondheid

Gross National Income (GNI) and life expectancy
Gross National Income (GNI) per capita and life expectancy in 59 countries (on a log scale; WHO-data collected by Klenk et al., 2016)[37]

Welvaart en gezondheid: tegenwoordig is het nauwelijks nog voor te stellen dat er slechts veertig jaar geleden wetenschappers waren die serieus betwijfelden dat een betere levensstandaard een drijvende kracht was achter de groei van de bevolking, betere gezondheid en een langere levensverwachting. Deze twijfel kwam waarschijnlijk voort uit een idealisering van de levensomstandigheden van prehistorische jagers en verzamelaars, of uit een nostalgische roep naar een idyllisch leven op de boerderij.[11] McKeown die de nadagen van de miserabele woon- en leefomstandigheden in het voor-oorlogse Londen persoonlijk nog gekend heeft, had een scherp oog voor de sociale ellende die de industrialisatie te weeg bracht in overbevolkte steden, armoedige woningen, steeds slechtere persoonlijke hygiëne, smerig drinkwater, kinderarbeid en gevaarlijke werkomstandigheden.[3] Hij vroeg zich af waarom de bevolking toch in omvang toenam ondanks deze Dickens-achtige ellende en armoede in het vroeg-industriele Engeland en Wales.[4]

Een internationale vergelijking van huidige economieën laat zien dat het gemiddelde inkomen per land en gezondheid nauw verbonden zijn, niet alleen in arme landen, maar ook tussen de rijke landen, waar de levensverwachting haar plafond bereikt lijkt te hebben (zie Angus Deaton, 2013 voor een gedetailleerde discussie).[19]

In 1798 verscheen An Essay on the Principles of Population van Thomas Malthus waarin hij stelde dat de bevolkingsgroei begrensd werd door de beperking aan bestaandsmiddelen; omdat hij aannam dat het land nooit voldoende voedsel zou kunnen produceren om alle monden te voeden, zou bevolkingsgroei onvermijdelijk gevolgd worden door voedselgebrek, verhongering en dood.[38] Deze uiteindelijke fatale ontwikkeling werd bekend als de Malthusian trap (Malthus’ valstrik).

Dat de westerse bevolking groeide ondanks de vele kwaden van de industrialisatie was een van de belangrijkste argumenten voor McKeown om zoveel belang te hechten aan een van de weinige goede kanten van de vroege industrialisatie: het land was in staat om meer en beter voedsel voor de mensen te produceren en leveren. Flinn (1971) had al voor de pre-industriële 18e eeuw gevonden dat er minder en minder ernstige sterftecrises waren dan in de 17e eeuw, en verklaarde dat door een afname in de prijsschommelingen van voedsel en door minder en minder ernstige perioden van hongersnood door toename van voedselimporten bij mislukte oogsten, en door een agrarische overgang van monocultuur (graan) naar meer verschillende gewassen (rijst, maïs en boekweit in het zuiden en aardappelen in het noorden).[36] De industrialisatie maakte het verder mogelijk dat voedsel efficiënter kon worden verbouwd, verwerkt en vervoerd.

In 1976 werd McKeown nog kwalijk genomen dat hij onvoldoende had laten zien ‘dat een verbetering in voiding per hoofd van de bevolking werkelijk plaats had gevonden’ (‘that an improvement in per capita nutrition actually did occur’).[17] McKeown werd daarbij beschuldigd van slordige methodologie; McKeown was zichzelf maar al te bewust dat zijn theorie maar beperkt met cijfers kon worden onderbouwd, in het bijzonder door het ontbreken van gegevens over de vroege industrialisatie in de 18de eeuw, en hij gaf toe dat hij sommige van zijn conclusies had getrokken volgens het adagium van Sherlock Holmes: “Als je alles wat onmogelijk is hebt uitgesloten, moet dat wat overblijft, hoe onwaarschijnlijk ook, waar zijn” (‘When you have eliminated the impossible, whatever remains, however improbable, must be the truth.‘) [McKeown, 1988; pages 9-10][11]

Calorie intake and length of Dutch conscripts
Average calorie intake and body length of Dutch conscripts between 1807 and 1945 (after Knibbe, 2007)[39]

Sinds McKeown voor het eerst zijn these naar voren bracht, hebben economische historici aanzienlijke gegevenes verzameld die McKeown’s these hebben bevestigd.[31] In het bijzonder de gedegen studies naar de technophysio evolution van de econoom en Nobelprijswinnaar Robert Fogel and medewerkers hebben aanzienlijk bijgedragen aan de acceptatie van McKeown’s these.[26][27][28][29] Of zoals Angus Deaton het in 2013 nog samenvatte(2013, pp 91–92):[19] ' Voeding was duidelijk een deel van het verhaal over de vroege daling van de sterfte. ... Met het begin van de agrarische revolutie begon de [Malthus’] valstrik uit elkaar te vallen. Het inkomen per hoofd van de bevolking nam toe, en misschien bestond er voor het eerst in de geschiedenis de mogelijkheid tot een toenemende verbetering van de voedingtoestand. Betere voeding maakte mensen langer en sterker, waardoor de productiviteit verder toenam. ... Langere en beter gebouwde mensen leefden langer en beter gevoede kinderen liepen minder risico om te sterven en waren beter bestand tegen ziekte.' 'Nutrition was clearly part of the story of early mortality decline. ... With the beginnings of the agricultural revolution, the [Malthusian] trap began to fall apart. Per capita incomes began to grow and, perhaps for the first time in history, there was the possibility of steadily improving nutrition. Better nutrition enabled people to grow bigger and stronger, which further enabled productivity to increase. ... Taller, bigger people lived longer, and better nourished children were less likely to die and better able to ward of disease.'

Knibbe (2007) combineerde fysiologische indicatoren voor gezondheid met economische data en vond een sterke samenhang tussen voedselinname, voedingsprijs en gezondheid in Nederland gedurende de 19de eeuw; zo vond hij een consistente samenhang tussen innanme van calorieen en lichaamslengte van Nederlandse dienstplichtigen tussen 1807 en de late 19de eeuw (zie Figuur).[40] Tot 1898 vond Knibbe dat de veranderingen in de levenstandaard direct het gevolg waren van veranderingen in de beschikbaarheid van voedsel. Na 1898 liepen de curven uiteen: ondanks stabilisatie van de voedingsopname, namen zowel de lichaamslengte en de levensverwachting toe tot 1940. Deze laatste ontwikkeling ondersteunt opnieuw McKeown’s vermoeden dat maatregelen in de volksgezondheid vanaf het begin van de 20ste eeuw de welstand van de bevolking verder bevorderden.

Hoewel een sterke samenhang tussen de schommelingen in de calorie-inname en levensverwachting geen bewijs is dat voeding de enige reden is voor de sterftedaling, maakt het wel erg waarschijnlijk dat voeding een noodzakelijke eerste voorwaarde is. Of zoals Angus Deaton concludeerde (page 92):[19] “Het lijdt geen twijfel dat voeding is verbeterd en dat mensen groter, sterker en gezonder zijn geworden. Maar uitsluitend betere voeding kan de daling in de kindersterfte niet volledig verklaren. Een dergelijke benadering onderschat het belang van een directe bestrijding van ziektes, en het richt zich teveel op de unieke rol van de markteconomie en te weinig op de collectieve en politieke inspanningen die hebben bijgedragen aan de bestrijding van ziektes.” "There is no doubt that nutrition has improved and that people have become bigger, stronger, and healthier. But focusing entirely on food cannot provide a complete account for the decline in child mortality. Such an approach underplays the importance of the direct control of disease, and it focuses too much on the unaided role of the market economy and too little on the collective and political efforts that were behind the control of disease."

Hygiene en Volksgezondheid

Met de grote nadruk op meer en betere voeding als de belangrijkste reden van de sterftedaling riep McKeown het verwijt over zich af dat hij te simplistisch en onachtzaam was over de rol van andere factoren die hebbne bijgedragen aan verbetering van de gezondheid en het welzijn van de bevolking. In het bijzonder met zijn twee publicaties uit 1976 [9][10] riep hij veel reacties op, maar bevorderde daarmee ook het wetenschappelijk onderzoek in de demografie, epidemiologie en volksgezondheid. Dit mondde uit in een spraakmakende international conferentie over ‘Medicine and the Decline of Mortality’ in Paris van 22 tot 25 juni 1988; een bundeling van presentaties in The Decline of Mortality in Europe (1991) is nog steeds een klassieker voor historische demografen en voor historici van de geneeskunde.[24] Ondanks de kritieken op McKeown’s these, zijn de bijdragen inmiddels aanzienlijk milder van toon dan vijftien jaar eerder. De meeste auteurs erkenden inmiddels het verband tussen een verbeterde levensstandaard en afname van de sterfte, zowel in het 19de eeuwse Europa als in de huidige ontwikkelingslanden. Er werd ook niet langer meer over getwijfeld dat het wegnemen van voedselgebrek een voorwaarde is voor een afname van de sterfte,[41] maar wel was er meer aandacht voor andere verbeteringen die samenhangen met een verbeterde levensstandaard, zoals sanitaire maatregelen. Veel studies brachten overtuigende argumenten dat maatregelen in de volksgezondheid toenemend aan belang wonnen vanaf het einde van de 19de eeuw, zoals verbeterde huisvesting, schoon water, riolering en vuilverwerking, vaccinatie en gezondheidseducatie, en een verbeterde persoonlijke hygiene en gezondheidsbesef. Inmiddels erkende McKeown zelf ook het belang van volksgezondheid in de 20ste eeuw in zijn The Origins of Human Disease.[11]

Toch bleven er onophoudelijk critici die het het McKeown kwalijk namen dat hij de rol van maatregelen in de volksgezondheid onvoldoende had erkend.[12] Een taalkundig probleem, zoals ook door Simon Szreter werd benoemd (2002), is dat de reikwijdte van Volksgezondheid slecht is afgegrensd, enerzijds van de curatieve geneeskunde en anderzijds van het schemergebied met de verantwoordelijkheden van de overheid en bestuurlijke organen.[42] Nog in 2007 mochten de lezers van de British Medical Journal de belangrijkste uit 15 medische doorbraken sinds 1840 kiezen, en vonden in overgrote meerderheid dat de ‘sanitaire revolutie’ de belangrijkste medische mijlpaal was, belangrijker dan de ontdekking van antibiotica en vaccins. Opvallend was dat ‘betere voeding’, niet tot de keuzemogelijkheden behoorde, ongetwijfeld omdat de BMJ-redactie vindt dat de zorg voor goede voeding geen zaak is voor artsen. Maar dan is het merkwaardig dat ‘sanitaire revolutie’ wel als een medische doorbraak wordt gezien, terwijl de belangrijkste sanitaire maatregelen niet door medici zijn ontwikkeld: de eerste waterleiding in Nederland werd in Amsterdam in 1853 aangelegd op initiatief van de schrijver Jacob van Lennep (voordat John Snow in 1854 de verspreiding van cholera in verband bracht met drinkwatervoorziening in Londen). Ook bij de bouw van waterleiding en vuilverwerking waren en zijn artsen nauwelijks betrokken. Verder hebben artsen slechts zijdelings een rol gehad bij de aanleg van riool en bij het opzetten van vuilverwerking. McKeown was geen politicus, en het is tamelijk absurd dat hij verantwoordelijk werd gehouden voor ‘de praktische ontmanteling van de volksgezondheid gedurende de laatste 2 decennia van de 20ste eeuw’. ( ‘virtual dismantlement (of public health) during the last 2 decades of the 20th century’).[42] McKeown was juist actief betrokken bij een effectieve organisatie van de medische zorg in Groot-Brittanie, en was een veelgevraagde adviseur van de Wereld Gezondheids Organisatie, en ja, samen met zijn college Archie Cochrane, was hij uiterst kritisch over de wildgroei aan volksgezondheidsmaatregelen waarvan het effect niet van tevoren waren onderzocht en over dure medische behandelingen waarvan het effect onvoldoende getest was.[7] Maar in geen enkele van zijn vele publicaties, rapporten en boeken over de Volksgezondheid pleit hij voor een ontmanteling van de (Britse nationale) gezondheidszorg-organisatie, en nergens pleitte hij ervoor dat gezondheidszorg moest worden overgelaten aan de vrije markt.

Tuberculose en de geringe rol van Curatieve Gezondheidszorg

McKeown bleef ongewijzigd kritisch op de overschatte bijdrage van medische interventies aan de vermindering van de sterfte, en de daardoor onderschatte en verwaarloosde rol van de veel belangrijkere sociaal-economische factoren. Onder medische interventies verstond McKeown 'prevention or treatment of disease in the individual' [8] (ISM page 9). Hij maakte deze these duidelijk aan de hand van de afname van de sterfte van bijna alle infectieziekten sinds de 19de eeuw, ruim voordat vaccinaties na de Tweede Wereldoorlog gangbaar werd en antibiotica op de markt kwamen. Deze these van McKeown is nogal eens verkeerd geinterpreteerd als ‘therapeutisch nihilisme’; het is een hardnekkig misverstand wat zelfs vooraanstaande epidemiologen aannemen, dat hij zou hebben beweerd dat vaccins en antibiotica niet zouden werken voor het zieke individu, maar wel dat de sterfte aan infecties inmiddels als zo gedaald was dat vaccins en antibiotica geen meetbare bijdrage hebben geleverd aan de daling van de verspreiding en algehele sterfte, de groei van de bevolking en de levensverwachting.

The decline of tuberculosis mortality in the USA 1861-2014
Merged mortality rates of 'tuberculosis of respiratory system' in Massachusetts 1861-1970, and 'tuberculosis' USA 1900-2014 (Data collected from reports of the US Census Bureau and CDC-Wonder / the US Center for Disease Control (CDC); AMC-University of Amsterdam, 2016)

Een specifiek voorbeeld dat hij bij herhaling gebruikte was de dalende sterfte aan tuberculose in Engeland en Wales sinds de 19de eeuw, ruimschoots voor de introdcuctie van de eerste werkzame antibiotica in 1947 en de invoering van BCG vaccinatie in 1954.[8][9][10][11] (ISM page 9; TMRoP, page 93; TROM, page 81; TOoHD page 79). The Figure shows comparable data for the fall in tuberculosis mortality in the USA between 1861 and 2014. In 1861, the mortality rate from tuberculosis was 365 per 100,000 and might have been much higher in the century before, and was lower than 0,2 per 100,000 in 2014.[43][44] Tegen de tijd dat streptomycine, het eerste effectieve geneesmiddel, in 1947 op de markt kwam en BCG-vaccinatie in 1954 bevolkingsbreed werd ingevoerd, was het sterftecijfer aan tuberculose al gedaald van meer dan 3000 sterftes per miljoen inwoners in 1848 naar ongeveer 300 per miljoen, een daling van 90%. McKeown beschreef verder dat de sterfte aan tuberculose versneld daalde na de introductie van streptomycine, in het bijzonder bij volwassenen (de sterfte bij kinderen was al extreem laag) [10](TRoM, page 82-83) Hij berekende dat antibiotica de sterfte aan tuberculose tussen 1948 en 1971 heeft gehalveerd, inderdaad een indrukwekkend effect, maar dat antibiotica en vaccinatie over de hele periode tussen 1848 en 1971 slecht 3,2% hebben bijgedragen aan de sterftedaling.

In een Nederlandse studie werd een vergelijkbaar effect van penicilline gevonden op de sterfte na de Tweede Wereldoorlog: een verscherpte sterftedaling voor een aantal specifieke bacteriële infecties, zonder aantoonbaar effect op de algehele sterfte.[45][46][25] Opmerkelijk is dat de onderzoekers van de Nederlandse studie hun bevindingen niet zagen als een bevestiging van McKeown’s these maar juist als een bewijs dat McKeown’s these niet zou deugen. Het probleem is dat deze studie een van de weinige studie is die worden geciteerd om aan te tonen dat medische interventies toch echt hebben bijgedragen aan de daling van de sterfte en groei van de bevolking. [25][47] Dezelfde studie had gebruikt kunnen worden om McKeown’s belangrijkste these en oproep te ondersteunen, namelijk dat verbetering van de menselijke levensstandaard, gedrag en omgeving veel belangrijker zijn voor het verbeteren van de volksgezondheid dan medisch-technische interventies (McKeown, 1988; Fogel, 19..; Deaton, 2013).

Boeken

  • McKeown, Thomas. Medicine in Modern Society. Medical Planning Based on Evaluation of Medical Achievement. George Allen & Unwin Ltd, London, UK, 1965
  • McKeown, Thomas, and Lowe, C.R. An Introduction to Social Medicine. Blackwell Scientific Publications, Oxford and Edinburgh, Uk, 1966.
  • McKeown, Thomas. The Modern Rise of Population. London: Edward Arnold, 1976
  • McKeown, Thomas. The role of medicine: Dream, mirage or nemesis?. The Rock Carling Fellowship, 1976. The Nuffield Provincial Hospitals Trust, London UK, 1976 report for the Nuffield Trust (free to read)
  • McKeown, Thomas. The Origins of Human Disease. Oxford: Basil Blackwell, 1988.

References

  1. ↑ a b c Anonymous (1988). T McKeown (obituary). British Medical Journal 297: 129.
  2. ↑ Thomas McKeown. Oxford Dictionary of National Biography. Geraadpleegd op 8 August 2013.
  3. ↑ a b c d e McKeown T, Brown RG (1955). Medical evidence related to English population changes in the eighteenth century. Population Studies 9 (2): 119–141. DOI: 10.1080/00324728.1955.10404688.
  4. ↑ a b c d McKeown T, Record RG (1962). Reasons for the Decline of Mortality in England and Wales during the Nineteenth Century. Population Studies 16 (2): 94–122. DOI: 10.2307/2173119.
  5. ↑ a b c McKeown T, Brown RG, Record RG (1972). An interpretation of the modern rise of population in Europe. Population Studies 26:345-382.
  6. ↑ a b c McKeown T, Record RG, Turner RD (1975). An Interpretation of the Decline of Mortality in England and Wales during the Twentieth Century. Population Studies 29 (3): 391–422. DOI: 10.1080/00324728.1975.10412707.
  7. ↑ a b c McKeown, Thomas (1965). Medicine in Modern Society. Medical Planning Based on Evaluation of Medical Achievement.. George Allen & Unwin Ltd, London, UK.
  8. ↑ a b c d McKeown, Thomas and Lowe, C.R. (1966). An Introduction to Social Medicine. Blackwell Scientific Publications, Oxford and Edinburgh.
  9. ↑ a b c d McKeown, Thomas (1976). The Modern Rise of Population. Edward Arnold, London, UK. ISBN 9780713159868.
  10. ↑ a b c d e McKeown, Thomas (1976). The Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis? (The Rock Carlington Fellow, 1976). Nuffield Provincial Hospital Trust, London, UK. ISBN 0-900574-24-0.
  11. ↑ a b c d e f g h i McKeown, Thomas (1988). The Origins of Human Disease. Basil Blackwell, Oxford, UK. ISBN 978-0-631-17938-2.
  12. ↑ a b Szreter, Simon (1988). The importance of social intervention in Britain's mortality decline c. 1850-1914: a reinterpretation of the role of public health. Social History of Medicine 1: 1–38.
  13. ↑ a b c Colgrove, James (2002). The McKeown Thesis: A Historical Controversy and Its Enduring Influence. Am J Public Health 92 (5): 725–9 (American Public Health Association). PMID 11988435. PMC 1447153. DOI: 10.2105/ajph.92.5.725.
  14. ↑ a b c Grundy, Emily (2005). Commentary: The McKeown debate: time for burial. Int. J. Epidemiol. 34 (3): 529–533 (Oxford Journals). DOI: 10.1093/ije/dyh272.
  15. ↑ a b c d e Bynum, Bill (2008). The McKeown thesis. Lancet 371 (9613): 644–5 (Elsevier Ltd.). DOI: 10.1016/S0140-6736(08)60292-5.
  16. ↑ a b Bradby, Hannah (2009). Medical Sociology: An Introduction. SAGE, p. 30.
  17. ↑ a b c Benson, Brian W. (1976). The Modern Rise of Population by Thomas McKeown. A Review.. Local Population Studies 17: 44–47.
  18. ↑ Illich, Ivan (1976). Medical Nemesis: The Expropriation of Health. Pantheon Books, New York, NY. ISBN 978-0714529936.
  19. ↑ a b c d e f Deaton, Angus (2013). The Great Escape. Health, wealth, and the origins of inequality. Princeton University Press, Princeton and Oxford, 91–93. ISBN 978 0 691 15354 4 "McKeown's views, updated to modern circumstances, are still important today in debates between those who think that health is primarily determined by medical discoveries and medical treatment and those who look to the background social conditions of life."
  20. ↑ Link, Bruce G., and Jo C. Phelan (2002). McKeown and the idea that social conditions are fundamental causes of disease. American Journal of Public Health 92 (5): 730–732. PMC 1447154.
  21. ↑ Lawson, James (2003). Rethinking McKeown. American Journal of Public Health 93(7): 1032. PMC 1447885.
  22. ↑ Heggie, Vanessa, What's killing us: statistics, tuberculosis and the McKeown thesis. The Guardian > Science. The Guardian (March 5, 2013). Geraadpleegd op 19 december 2016.
  23. ↑ Selye H, McKeown Th. (1934). Production of Pseudo-Pregnancy by Mechanical Stimulation of the Nipples. Proceedings of the Society of Experimental Biology 31: 683–687.
  24. ↑ a b c Schofield, Roger and David Reher (1991). The Decline of Mortality in Europe. (Chapter 1). In: R. Schofield, D. Reher and A. Bideau. The Decline of Mortality in Europe. Clarendon Press, Oxford, UK, 1–17. ISBN 0-19-828328-8.
  25. ↑ a b c Mackenbach, Johan P (1996). The contribution of medical care to mortality decline: McKeown revisited. Journal of Clinical Epidemiology 49(11): 1207–1213.
  26. ↑ a b Fogel, R. W. (2004). Technophysio evolution and the measurement of economic growth. Journal of Evolutionary Economics 14 (2): 217–21. DOI: 10.1007/s00191-004-0188-x.
  27. ↑ a b Fogel, Robert (2004). The Escape from Hunger and Premature Death, 1700–2100: Europe, America, and the Third World. Cambridge University Press, 189 pp, New York. ISBN 0-521-80878-2.
  28. ↑ a b Fogel, Robert, Roderick Floud, Bernard Harris, and Sok Chul Hong (2011). The Changing Body: Health, Nutrition, and Human Development in the Western World since 1700. Cambridge University Press, New York, New York. ISBN 978-0-521-87975-0.
  29. ↑ a b Fogel, Robert W. (2012). Explaining Long-Term Trends in Health and Longevity. Cambridge University Press, New York. ISBN 978-1-107-02791-6.
  30. ↑ Horlings, E. (1993). De ontwikkeling van de Nederlandse bevolking in de negentiende eeuw, 1795-1913. [The development of the Dutch population in the nineteenth century, 1795-1913; unpublished research memorandum in Dutch; data are with permission reproduced by Drukker and Tassenaar, 1997]. Free University, Amsterdam.
  31. ↑ a b c Drukker, J.W., and Tassenaar, Vincent. (1997). Paradoxes of modernization and material well-being in the Netherlands during the nineteenth century. Chapter 9. In: Richard H. Steckel and Roderick Floud (editors). Health and Welfare during Industrialization.. University of Chicago Press, Chicago, USA, 331–337. ISBN 0-226-77156-3.
  32. ↑ a b CBS-Statistics Netherlands. CBS Statline. CBS-Statistics Netherlands. Geraadpleegd op 20 december 2016.
  33. ↑ Horlings, E. (1993). De ontwikkeling van de Nederlandse bevolking in de negentiende eeuw, 1795-1913. [The development of the Dutch population in the nineteenth century, 1795-1913; unpublished research memorandum in Dutch; data are with permission reproduced by Drukker and Tassenaar, 1997]. Free University, Amsterdam.
  34. ↑ a b Wrigley, Edward A. and Roger S. Schofield (1981). The Population History of England 1541-1871: A Reconstruction. Edward Arnold Ltd, London, UK. ISBN 0 521 35688 1.
  35. ↑ a b c Flinn, M.W. (1974). The stabilisation of mortality in preindustrial western Europe. Journal of European Economic History 3(2): 285–318.
  36. ↑ a b Perrenoud, A. (1991). The Attenuation of Mortality Crises and the Decline of Mortality (Chapter 2). In: R. Schofield, D. Reher and A. Bideau. The Decline of Mortality in Europe.. Clarendon Press, Oxford, UK, 18–37.
  37. ↑ Klenk Jochen, Keil Ulrich, Jaensch Andrea, Christiansen Marcus C, Nagel Gabriele. (2016). Changes in life expectancy 1950-2010: contributions from age- and disease-specific mortality in selected countries.. Population Health Metrics 14:20: 1–11. PMC 4877984.
  38. ↑ Malthus, Thomas Robert (1798). An Essay on the Principle of Population, as it Affects the Future Improvement of Society. Printed for J. Johnson in St Paul´s Church-Yard, London.
  39. ↑ Knibbe, Merijn T. (2007). De hoofdelijke beschikbaarheid van voedsel en de levensstandaard in Nederland, 1807-1913. [The per capita availability of food and the standard of living in the Netherlands, 1807-1913; in Dutch with English abstract.]. Tijdschrift voor Sociale en Economische Geschiedenis 4(4): 71–107.
  40. ↑ Knibbe, Merijn T. (2007). De hoofdelijke beschikbaarheid van voedsel en de levensstandaard in Nederland, 1807-1913. [The per capita availability of food and the standard of living in the Netherlands, 1807-1913; in Dutch with English abstract.]. Tijdschrift voor Sociale en Economische Geschiedenis 4(4): 71–107.
  41. ↑ Floud, Roderick (1991). Medicine and the Decline of Mortality: Indicators of Nutritional Status. (Chapter 8). In: R. Schofield, D. Reher and A. Bideau. The Decline of Mortality in Europe. Clarendon Press, Oxford, 146–157. ISBN 0 19 828328 8.
  42. ↑ a b Szreter, Simon (2002). Rethinking McKeown: the relationship between public health and social change.. American Journal of Public Health 92(5): 722–725. PMID 11988434.
  43. ↑ US Bureau of the Census (1975). Chapter B. Vital Statistics and Health and Medical Care. In: Historical Statistics of the United States, Colonial Times to 1970, Bicentennial Edition.. US Bureau of the Census, Washington, D.C..
  44. ↑ CDC-Center for Disease Control, Compressed Mortality File on CDC Wonder. Mortality for 1999-2014 with ICD 10 codes; Mortality for 1979-1998 with ICD 9 codes; Mortality for 1968-1978 with ICD 8 codes. CDC Wonder. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. (21 december 2016). Geraadpleegd op 21 december 2016.
  45. ↑ Mackenbach, Johan P (1988). Secular trends of infectious disease mortality in The Netherlands, 1911-1978: quantitative estimates of changes coinciding with the introduction of antibiotics. Chapter IV. In: Johan P. Mackenbach. Mortality and medical care : studies of mortality by cause of death in The Netherlands and other European countries. Doctorate thesis.. Erasmus Universiteit Rotterdam, Rotterdam, NL, 111–124. ISBN 90-72245-02-4.
  46. ↑ Mackenbach Johan P and Caspar W. Looman. (1988). Secular trends of infectious disease mortality in The Netherlands, 1911-1978: quantitative estimates of changes coinciding with the introduction of antibiotics.. International Journal of Epidemiology 17(3): 618–624.
  47. ↑ Kunitz, Stephen J. (1991). The Personal Physician and the Decline of Mortality (Chapter 14). In: R. Schofield, D. Reher and A. Bideau. The Decline of Mortality in Europe. Clarendon Press, Oxford, UK, 248–262. ISBN 0-19-828328-8.


Overgenomen van "https://nl.wikipedia.org/w/index.php?title=Thomas_McKeown&oldid=48793312"