Hiv-remmer

Uit Wikipedia, de vrije encyclopedie
Ga naar: navigatie, zoeken
Schematische voorstelling van de werkingsmechanismen van de verschillende klassen hiv-remmers

Een hiv-remmer is een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van een hiv-infectie. Hiv-remmers genezen de infectie niet, maar zorgen voor een dusdanige onderdrukking van het virus dat zich geen ziekteverschijnselen voordoen.

Combinatietherapie[bewerken]

Een capsule Reyataz (Atazanavir), een proteaseremmer

Hiv-remmers worden altijd gebruikt in combinatie met elkaar. Dit wordt combinatietherapie of HAART (highly active antiretroviral therapy = hoogactieve antiretrovirale therapie) genoemd. Het principe van de combinatietherapie wordt toegepast sinds 1996 en betekende een revolutie in de behandeling van hiv/aids. Sinds de introductie van de combinatietherapie is hiv in de meeste gevallen verworden tot een chronische aandoening, zonder veel complicaties en met een normale levensverwachting.

Ook voor 1996 waren er reeds werkzame hiv-remmers beschikbaar, maar bij gebruik als monotherapie (het toedienen van slechts één middel bij de behandeling) trad na enige tijd altijd resistentie op, waardoor de werking niet duurzaam was. Bovendien hadden de vroege hiv-remmers vaak ernstige bijwerkingen. Ook op dat punt is sindsdien door de ontwikkeling van nieuwe, minder toxische middelen grote vooruitgang geboekt.

De combinatietherapie bestaat normaal gesproken uit drie middelen uit verschillende klassen. De indeling van hiv-remmers in klassen is gebaseerd op het werkingsmechanisme van de middelen. Iedere klasse hiv-remmers richt zich op een ander onderdeel van de replicatiecyclus van het virus. De belangrijkste klassen hiv-remmers zijn de volgende:

Een typische combinatie van hiv-remmers bestaat uit de zogenaamde NRTI backbone (een combinatie van twee nucleoside-analoge reverse-transcriptaseremmers) en een derde middel uit een van de andere klassen. In sommige gevallen wordt als vierde middel een farmacokinetische booster gegeven, bedoeld om een van de hiv-remmende middelen te versterken waardoor met een lagere dosis hiervan kan worden volstaan.

Vaste dosiscombinaties[bewerken]

Een verpakking Stribild met enkele tabletten

Een aantal veel gebruikte combinaties van hiv-remmers is beschikbaar in een zogenaamd combinatiepreparaat: meerdere middelen samengebracht in één tablet. De eerste combinatiepreparaten waren een combinatie van twee middelen (de NRTI backbone). In 2006 kwam echter voor het eerst een tablet op de markt waarin ook het derde middel was geïntegreerd en die daardoor een volledige behandeling in één vormde. In 2014 zijn er vier van dit soort eentabletregimes beschikbaar, hetgeen betekent dat een deel van de hiv-patiënten slechts één tablet per dag hoeft in te nemen. Een overzicht van de beschikbare combinatiepreparaten is te vinden in de tabel hieronder.

Merknaam Geneesmiddelen (INN) Datum van goedkeuring door de FDA Bedrijf
Combivir zidovudine + lamivudine 26 september 1997 GlaxoSmithKline
Trizivir abacavir + zidovudine + lamivudine 15 november 2000 GlaxoSmithKline
Kaletra lopinavir + ritonavir 15 september 2000 Abbott Laboratories
Kivexa (EU)
Epzicom (VS)
abacavir + lamivudine 2 augustus 2004 GlaxoSmithKline
Truvada tenofovir + emtricitabine 2 augustus 2004 Gilead Sciences
Atripla emtricitabine + efavirenz + tenofovir 12 juli 2006 Gilead Sciences en
Bristol-Myers Squibb
Eviplera (EU)
Complera (VS)
emtricitabine + rilpivirine + tenofovir 10 augustus 2011 Gilead Sciences en
Tibotec (Johnson & Johnson)
Stribild elvitegravir + cobicistat + emtricitabine + tenofovir 27 augustus 2012 Gilead Sciences
Triumeq abacavir + dolutegravir + lamivudine 22 augustus 2014 ViiV Healthcare

Prijs[bewerken]

Hiv-remmers zijn relatief dure geneesmiddelen, temeer daar altijd minstens drie middelen voorgeschreven worden. Behandeling met HAART kost gemiddeld een kleine €1000 per maand.[1] Omdat hiv-remmers bovendien relatief recent ontwikkeld zijn, rust op een groot deel ervan nog patent. Van een klein aantal middelen zijn inmiddels generieke varianten op de markt, waardoor de prijs van deze middelen is gedaald.

Viral load[bewerken]

De effectiviteit van hiv-medicatie wordt bepaald door het meten van de zogenaamde viral load. De viral load ("virale last") is een getal dat het aantal RNA-kopieën (ofwel hiv-deeltjes) per mL bloed aangeeft. Binnen enkele maanden na de start van de combinatietherapie moet de viral load onder de meetgrens (bij moderne technieken 20 kopieën/mL) zijn, en dat ook blijven. Dit noemt men een ondecteerbare viral load. Indien de viral load in een later stadium alsnog detecteerbaar wordt, is dit een indicatie dat de gebruikte therapie niet meer goed werkt doordat resistentie is opgetreden. In dat geval zal men op zoek moeten gaan naar een andere combinatie, waarbij deze resistentie geen rol speelt.

Therapietrouw[bewerken]

Bij het gebruik van hiv-remmers is het van groot belang dat de patiënt therapietrouw is, dat wil zeggen dat de medicijnen altijd op het voorgeschreven tijdstip worden ingenomen en er geen doses (structureel) gemist worden.[2] Bij een verminderde therapietrouw bestaat het risico dat de replicatie van het virus onvoldoende geremd wordt, waardoor resistentie kan ontstaan. Het bevorderen van therapietrouw is een van de speerpunten bij de ontwikkeling van nieuwe hiv-remmers. Eenvoudige innameregimes, bij voorkeur eenmaal per dag, en het gebruik van combinatiepreparaten spelen hier een belangrijke rol bij.

Preventieve werking van hiv-remmers[bewerken]

Een aspect van hiv-remmers dat steeds meer aandacht krijgt is het concept treatment as prevention, ofwel behandeling als preventie. Al sinds de ontdekking van werkzame hiv-medicijnen vermoedden onderzoekers dat de behandeling van hiv-positieven door onderdrukking van het virus ook de mate waarin zij besmettelijk zijn sterk zou verminderen.[3] In 2008 stelden Zwitserse experts dat hiv-positieven die succesvol behandeld worden (en dus een ondetecteerbare viral load hebben) hiv vrijwel niet meer kunnen overdragen. Op basis hiervan kwamen ze met een richtlijn, het zogenaamde Zwitserse standpunt, die inhoudt dat stellen waarvan een partner hiv-positief is en de andere niet onder bepaalde voorwaarden het condoom kunnen weglaten.[4] Sindsdien is er aanvullend onderzoek op dit gebied verricht, dat de stelling van de Zwitsers bevestigt. De in 2011 gestarte grootschalige PARTNER-studie suggereert zelfs dat de preventieve werking van een ondetecteerbare viral load nog groter is dan waar het Zwitserse standpunt van uitging.[5] Het vroegtijdig behandelen van hiv-patiënten met de combinatietherapie is daarom niet alleen in het belang van de patiënt zelf, maar ook een belangrijk middel in het bestrijden van de epidemie.

PEP[bewerken]

Hiv-remmers worden ook gebruikt om besmetting te voorkomen bij personen die reeds verhoogd risico hebben gelopen. Deze toepassing wordt PEP (post exposure prophylaxis) genoemd.[6] Een PEP-kuur bestaat uit een volledige combinatiebehandeling gedurende een maand en moet binnen 72 uur na het risicocontact gestart worden.

PrEP[bewerken]

Een relatief nieuwe toepassing van hiv-remmers is het zogenaamde PrEP, ofwel pre exposure prophylaxis. Dit houdt in dat hiv-negatieven die een verhoogd risico op besmetting lopen preventief hiv-medicatie nemen om de kans op besmetting te verkleinen. De effectiviteit hiervan is bij correct gebruik (therapietrouw is evenals bij hiv-behandeling van groot belang) meer dan 90%.[7] In tegenstelling tot PEP gaat het hierbij niet om volledige combinatietherapie, maar om een combinatie van twee middelen. In de Verenigde Staten is sinds 2012 het middel Truvada (tenofovir + emtricitabine) geregistreerd voor gebruik als PrEP.[8] In Europa is PrEP niet beschikbaar.

Externe link[bewerken]

Bronnen, noten en/of referenties