Algehele anesthesie

Uit Wikipedia, de vrije encyclopedie
Ga naar: navigatie, zoeken
Esculaap Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht.
Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts.
Anesthesie-masker

Algehele anesthesie, of narcose, is die vorm van anesthesie waarbij de patiënt het bewustzijn verliest. Bij de algemene anesthesie worden middelen toegediend die het bewustzijn onderdrukken.

Geschiedenis van de anesthesie[bewerken]

Voor 1846 werden operaties zelden uitgevoerd. Dit werd mede veroorzaakt door een gebrek aan goede narcosemiddelen. Het waren met name tandartsen die hiernaar op zoek waren, omdat zij nog meer dan andere artsen dagelijks geconfronteerd werden met patiënten met pijn: vaak als bijproduct van hun eigen werk. Een andere reden was dat veelgebruikte methoden zoals het iemand bewusteloos maken door een klap op het hoofd, een overmaat alcohol of verwurging grote risico’s met zich mee brachten. De pijnstillende werking van distikstofmonoxide (lachgas (N2O)) en di-ethylether (gewone ether) was al in de 18e eeuw bekend, desondanks werden deze stoffen nauwelijks gebruikt.

Ether en chloroform[bewerken]

De eerste klassieke demonstratie van de effectiviteit van ether vond in het Amerikaanse Massachusetts General Hospital in 1846 plaats. Patiënt Gilbert Scott zou door chirurg Warren worden geopereerd, en de narcose met behulp van ether werd toegediend door tandarts en geneeskundestudent William Morton uit Boston. Morton had ervaring opgedaan met zowel lachgas als ether door te experimenteren op zichzelf en dieren. Ether leek hem het betere middel. Het werd toegediend door het te sprenkelen op een kapje van stof dat mond en neus van de patiënt bedekte. Vervolgens deed hij een aanvraag om en plein public in een ziekenhuis te demonstreren dat ether geschikt was voor algehele anesthesie. De operatie was begonnen. De patiënt vertoonde geen tekenen van pijn, maar was in leven en ademde. Na afloop van de operatie richtte de chirurg zich tot het verbijsterde publiek en deed de beroemde uitspraak: “Gentlemen, this is no humbug.” (“Heren, dit is geen bedrog.”) Binnen een maand werd ether al op meerdere plaatsen in de Verenigde Staten en Engeland gebruikt. In 1847 introduceerde de Schot James Simpson een volgend narcosemiddel: chloroform. Voordeel van dit middel was dat het niet zo brandbaar was als ether en beter rook. In Groot-Brittannië bleef men nog zeker 100 jaar lang chloroform gebruiken, hoewel er vaak patiënten door kwamen te overlijden vanwege het kleine verschil tussen werkzame en dodelijke dosis.

Andere middelen[bewerken]

De Amerikaanse tandarts Horace Wells experimenteerde met distikstofmonoxide (lachgas). Hij kwam op het idee, toen hij tijdens een podiumshow merkte dat een deelnemer die lachgas had gekregen en zich verwondde, geen pijn voelde. In 1845 wilde Wells de effectiviteit aantonen met een demonstratie in het Massachusetts General Hospital. De patiënt schreeuwde het echter uit tijdens de ingreep; de demonstratie was dus een mislukking. In 1863 werd lachgas opnieuw geïntroduceerd door ondernemer, showman en deels opgeleid arts Gardner Colton. Lachgas, al dan niet gecombineerd met zuurstof, wordt in diverse landen, waaronder de V.S., nog steeds op grote schaal gebruikt.

In 1929 ontdekten Amerikaanse chemici per ongeluk de verdovende eigenschappen van cyclopropaan. Dit middel werd de komende 30 jaar veel gebruikt.

De oude narcosemiddelen waren bijzonder brandbaar. Gecombineerd met de toenemende hoeveelheid elektrische apparatuur in operatiekamers gingen Britse onderzoekers op zoek naar veiliger middelen. Revolutionair is de ontdekking van halothaan en aanverwante verbindingen in 1956. Halothaan is anno 2008 nog steeds één van de meest gebruikte middelen wereldwijd. In Nederland wordt begin 21e eeuw met name sevofluraan, isofluraan en desfluraan toegepast

Narcose-apparaat[bewerken]

Eind 19e eeuw raakte men geïnteresseerd in apparaten voor het toedienen van zuurstof voor de beademing, gecombineerd met een narcosemiddel. Sinds 1885 was het mogelijk om gassen in cilinders op te slaan, en in 1888 ontwikkelde de Duitser Dräger een drukregelaar voor bierpompen die kon worden gebruikt om gassen gecontroleerd uit hun cilinder te laten komen. Samen met zijn zoon en de arts Otto Roth bouwden zij in 1901 het eerste narcose-apparaat voor chloroform en zuurstof. In 1934 vervaardigde de firma Linden uit Rotterdam het eerste lachgasapparaat.

Moderne anesthesie[bewerken]

De moderne anesthesie onderscheidt voor de toepassing van algemene anesthesie drie pijlers: bewustzijnsverlaging, pijnbestrijding en spierverslapping. Voor deze drie pijlers worden verschillende medicijnen (of farmaca) gebruikt, elk voor een ander effect, maar soms zijn de effecten overlappend of elkaar zelfs versterkend. We onderscheiden algemene anesthesiemiddelen (anesthetica of hypnotica), pijnstillers (meestal op morfine gelijkende middelen, opiaten of opioïden) en spierverslappers. De anesthesiemiddelen kunnen intraveneus (in de aderen) worden ingespoten of worden ingeademd (inhalatie). Ook combinaties van beide toedieningsvormen worden breed toegepast.

Het proces van de anesthesie bestaat uit drie onderdelen: het in slaap vallen (de inleiding of inductie), de periode waarin de operatie plaats vindt (het onderhouden van de anesthesie) en het wakker worden (uitleiding).

Om de patiënt in slaap te brengen kan van verschillende methoden gebruik worden gemaakt. Bij volwassenen wordt de narcose vaak 'ingeleid' door het geven van een intraveneuze dosis van een anestheticum zoals etomidaat of propofol, waarna voor het onderhouden van de narcose een inhalatie-anestheticum (dampvormig) kan worden gebruikt gecombineerd met analgetica. Bij kleine kinderen wordt de narcose bijna altijd 'ingeleid' door het laten inademen van een dampvormig-mengsel via een 'kapje'. Men gebruikt hiervoor dampvormige anesthetica. Vroeger werd hiervoor gebruikgemaakt van chloroform, hetgeen vanwege de toxische eigenschappen werd vervangen door ether. Momenteel gebruikt men hier nog lachgas voor (in veel ziekenhuizen is het gebruik van lachgas afgeschaft, omdat het bijwerkingen had op het personeel), meestal gemengd met een van een aantal andere mogelijke dampen zoals sevofluraan, halothaan, enfluraan, desfluraan of isofluraan. Hierbij worden nog steeds intraveneus pijnstillende farmaca zoals sufentanyl, fentanyl of remifentanyl en spierverslappende medicamenten zoals succinylcholine (kortwerkend middel) of vecuronium, cisatracurium, rocuronium (middellang werkend) of pancuronium (langwerkend) gegeven.

Beademing[bewerken]

De toepassing van algehele anesthesie gaat vaak gepaard met beademing omdat de sterke anesthesiemiddelen vaak leiden tot onderdrukking van de ademhaling en omdat bij gebruik van spierverslapping de eigen ademhaling van de patiënt verlamd is. Daarnaast moeten er veiligheidsmaatregelen worden genomen om de luchtweg vrij te houden en om te voorkomen dat inhoud van de maag (passief) in de longen loopt. Daarom wordt vaak intubatie toegepast: een buis (endotracheale tube) wordt ingebracht tot nét onder de stembanden en er wordt een ballonnetje om de tube ('cuff' of manchet) opgeblazen die rond het uiteinde zit. Hierdoor wordt de luchtweg afgesloten en vindt beademing via de buis plaats. Met zo'n beademingsbuis zijn veel operaties mogelijk die anders onmogelijk zouden zijn (bijvoorbeeld hart- en longoperaties). Regelmatig wordt een alternatief hiervoor gebruikt waarbij een speciale buis net boven de stembanden wordt geplaatst en de ballon boven de stembanden blijft (larynxmasker). Het voordeel daarvan is dat de patiënt na de operatie minder keelpijn heeft (hoewel dit door sommigen wordt betwijfeld [bron?]), maar het larynxmasker kan niet altijd worden toegepast.

Apparatuur[bewerken]

Toepassing van anesthesie vindt plaats onder uitgebreide bewaking (monitoring) met apparatuur, zoals elektrocardiografie, automatische bloeddrukmeting, het meten van het zuurstofgehalte in het bloed (pulse oximetrie), de concentratie van zuurstof, lachgas, koolzuurgas en concentratie van inhalatie-anesthesiemiddelen in het beademingmensel, temperatuur en eventueel hersenactiviteit. Indien nodig worden nog meer lichaamsfuncties gemeten. Bij geselecteerde ingrepen worden zo nodig trans-oesophageale echo, continue cardiale output en meting van drukken op diverse plaatsen in/rond het hart door middel van een pulmonaliskatheter of Swan Ganz-katheter verricht.

Veiligheid[bewerken]

De toepassing van anesthesie onder gemonitorde omstandigheden en door een opgeleide anesthesioloog mag veilig worden genoemd. De kans op overlijden als gevolg van toepassing van algehele anesthesie is kleiner dan 1 op 100.000 anesthesieën. De belangrijkste bijwerkingen na anesthesie zijn misselijkheid (10-30%), braken (<10%) en keelpijn (veroorzaakt door de intubatie). Een zeldzame maar levensbedreigende complicatie bij mensen die er gevoelig voor zijn is maligne hyperthermie.

De anesthesie is een uitermate belangrijk onderdeel van een operatie en wordt door een universitair opgeleid medisch specialist, de anesthesioloog, geassisteerd door een anesthesiemedewerker, toegediend. De anesthesioloog zorgt allereerst (een of meer dagen vóór de operatie) voor een algehele medische keuring. De patiënt wordt in de westerse geneeskunde op vele niveaus en manieren bewaakt. Hierdoor is de veiligheid van operatieve ingrepen in de laatste honderd jaar enorm toegenomen. Men zegt wel dat de autorit naar het ziekenhuis gevaarlijker is dan de anesthesie, althans als de patiënt overigens gezond is, want bij mensen met ernstige hart- of longaandoeningen blijft anesthesie een toestand met een flink verhoogd risico.