Taaislijmziekte

Uit Wikipedia, de vrije encyclopedie
Ga naar: navigatie, zoeken
Esculaap     Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht.
Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts.
Taaislijmziekte
Cystische Fibrose
Mucoviscidose
Coderingen
ICD-10 E84
ICD-9 277
OMIM 219700
DiseasesDB 3347
MedlinePlus 000107
eMedicine ped/535
Portaal  Portaalicoon   Geneeskunde

Taaislijmziekte (andere benamingen zijn cystische fibrose (CF), mucoviscidose of fibrosis cystica (FC)) is een recessief overerfbare ziekte, waarbij slijm dat op diverse plaatsen in het lichaam wordt afgescheiden, abnormaal taai is. De belangrijkste plaatsen waar het taaie slijm wordt gevormd zijn de longen, het maag-darmkanaal, de lever, de alvleesklier en de teelballen.
De symptomen kunnen zich al tijdens de zuigelingenleeftijd manifesteren, veelal door groeiachterstand en chronische luchtweginfecties. Vooral door de luchtweginfecties hebben patiënten een duidelijk geringere levensverwachting dan normaal. De verminderde productie van alvleesklierenzymen veroorzaakt daarbij een vertraagde groei, een vettige diarree en een tekort aan vet-oplosbare vitaminen. Bij jongens kan onvruchtbaarheid optreden. Bij pasgeborenen is er vaak sprake van een stofwisselingsstoornis, aangeduid als meconiumileus.

Verklaring van de namen[bewerken]

CF is een aandoening van de exocriene klieren, gekenmerkt door de afscheiding van taai (viskeus) slijm (mucus), vandaar de naam taaislijmziekte of mucoviscidose. De Engelstalige benaming cystic fibrosis (CF), die vaak wordt 'vertaald' naar het taalkundig minder juiste cystische fibrose, verwijst naar de toename van bindweefsel (fibrose) in de slijmvliezen die bezet worden door met kleverig vocht gevulde holten (cysten).

Voorgeschiedenis[bewerken]

Foto van Dorothy Hansine Andersen (National Library of Medicine picture)
Mogelijke uitkomsten van twee ouders die dragers zijn van het recessieve CF gen
Afbeelding van het CF gen op chromosoom 7

In 1938 publiceerde Dorothy Hansine Andersen een artikel over CF.[1] Hierin beschreef zij de kenmerken van de ziekte zoals deze zich in de alvleesklier, de longen en spijsvertering openbaarde. Zij uitte daarbij ook de veronderstelling dat CF een recessief erfelijke ziekte is, en gebruikte voor het eerst pancreas enzym om kinderen te behandelen. In 1952 ontdekte Paul di Sant' Agnese afwijkingen in het zweet-elektrolyt van CF-patiënten. In het volgende decennium werd een zweettest ontwikkeld, en verder verbeterd.[2] Interessant is dat reeds omstreeks 1700 in Duitse en Zwitserse handboeken werd gewaarschuwd: "Wehe dem Kind, das beim Kuß auf die Stirn salzig schmekt, er ist verhext und muss bald sterben," dat vertaald luidt: "Wee het kind dat bij kussen van het voorhoofd zoutig smaakt, want het is gedoemd en zal snel sterven", waaruit bleek dat men al vroeg het verband inzag tussen de ziekte en het hoge zoutgehalte van het zweet. CF-patiënten hebben altijd een verhoogd zoutgehalte, met name natriumchloride in hun zweet. Als eerste screeningstest wordt deze zweettest nog vaak toegepast alvorens wordt overgegaan op DNA-onderzoek.

Carl von Rokitansky beschreef een geval van foetale dood ten gevolge van meconiumperitonitis. Hierbij ontstaat een ontsteking van het buikvlies (peritonitis) door een breuk in de darmwand. Dit is een complicatie van meconiumileus (darmobstructie door meconium), dat met CF is geassocieerd. Meconium ileus werd het eerst in 1905 beschreven door Karl Landsteiner.[3] In 1936, publiceerde Guido Fanconi een artikel waarin het verband werd beschreven tussen meconium ileus, fibrose van de alvleesklier en bronchiëctasie.[4]

In 1988 werd de eerste mutatie van CF, ΔF508 op chromosoom 7 ontdekt door Francis Collins, Lap-Chee Tsui en John R. Riordan. In daaropvolgend onderzoek vond men wel 1000 verschillende mutaties die konden leiden tot CF. In 1989 vond een team van onderzoekers onder leiding van Lap-Chee Tsui in het Hospital for Sick Children in Toronto het gen dat CF veroorzaakt. Hierbij lokaliseerden zij met behulp van eiwitmarkers en gen linkage studies de mutatie in het CF gen op chromosoom 7. Daarna werd tenslotte met speciale technieken het gen geïdentificeerd en zijn DNA sequentie vastgesteld.[5]

Erfelijkheid[bewerken]

Het is de meest voorkomende autosomaal recessieve genetische aandoening in West-Europa: ongeveer 1 op 32 personen van de blanke bevolking is heterozygoot drager van de ziekte zonder het zelf te weten. Bij een drager treden dan ook geen ziekteverschijnselen op. Ouders die beide drager zijn hebben een kans van 1 op 4 dat zij een kind krijgen met cystic fibrosis. Op grond van deze getallen zou bij blanke bevolkingsgroepen 1 op 4096 (1/32 × 1/32 × 1/4) geboorten worden getroffen. Mede door erfelijkheidsadvisering en zwangerschapsonderbreking komt CF in de praktijk minder voor, nl. 1 op 4750. In Nederland worden per jaar ongeveer 40-45 mensen met deze aandoening geboren. Geschat wordt dat er in 2008 ongeveer 1300 patiënten zijn met cystic fibrosis.

Het relatief vaak vóórkomen van heterozygoot dragerschap van het CF-gen wordt waarschijnlijk verklaard door een positief selectie-effect, waardoor dragers een evolutionair voordeel hebben. Er bestaat een vermoeden dat zij een kleinere kans hebben aan diarreeziekten (zoals cholera) te overlijden.

Oorzaak op moleculair niveau[bewerken]

Besmetting met een doorgaans onschuldige Aspergillus fumigatus kan bij CF een levensbedreigende longontsteking veroorzaken

De afwijking wordt veroorzaakt door een defect in een eiwit dat het transport van chloride-ionen door de celmembraan regelt. (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator (CFTR)). Dit eiwit bevindt zich in de membranen van slijmproducerende cellen en zorgt normaal voor het transport van chloride-ionen. (Het CFTR-eiwit is een cAMP-gereguleerd Cl-kanaal.) Als dit transport wel normaal functioneert gaat er water mee met de getransporteerde ionen (osmotisch effect) waardoor het door de cel afgescheiden slijm dunner blijft. Verlies van de CFTR-functie leidt tot afscheiding van taaier slijm (verhoogde viscositeit), wat er op zijn beurt toe leidt dat de trilharen in de luchtwegen in dat slijm minder goed werken (verminderde mucociliaire klaring), waardoor gemakkelijker bacteriële infecties ontstaan.

Het gen voor de mucoviscidose-transmembraanregulator ligt op de lange arm van chromosoom 7 (7q31). Meestal (in 70% van de gevallen) gaat het om een deletie van een fenylalanine-codon op positie 508 (ΔF508).

Symptomen en verloop[bewerken]

CF-patiënten hebben regelmatig trommelstokvingers. Hier is een extreem geval zichtbaar

Klinische symptomen worden gezien in organen waarbij slijmproductie een rol speelt, zoals de long, het maag-darmkanaal en urinevormende en geslachtsorganen. De patiënten ontwikkelen bronchitis of longontsteking. Ook kunnen de afvoergangen van de alvleesklier verstopt raken wat voor spijsverteringsstoornissen zorgt. Hierdoor is vetopname in het spijsverteringskanaal minder goed mogelijk. Om dit te compenseren moet een CF-patiënt meer eten dan gemiddeld om op lichaamsgewicht te blijven. Ook vitamineopname kan zijn verstoord wat een verslechterde conditie tot gevolg heeft. Een van de vroegste openbaringen van de ziekte is een verstopping van de darmen (ook wel ileus genoemd) door meconium. Dit is de eerste ontlasting van het pasgeboren kind.

Verder hebben patiënten een te grote zoutafscheiding in het zweet (normaal wordt met zweet verloren chloride actief teruggepompt, wat bij CF niet goed lukt) en verlies van glucose in de urine. De belangrijkste doodsoorzaak bij deze patiënten is ademhalingsfalen veroorzaakt door infectie met Pseudomonas aeruginosa-bacteriestammen. Deze stammen ondergaan een mucoïde conversie ('verandering van het slijm'): in de longen worden biofilms gevormd die ondoordringbaar zijn voor witte bloedcellen van het polymorfonucleaire type. Ook intensieve antibioticatherapie werkt dan steeds minder goed. De mucoïde conversie betekent een verergering van de ziekte en verslechtering van de prognose. Antibiotica uit de groep van de macroliden (azitromycine, claritromycine e.a.) zijn niet in staat om de Pseudomonas te doden maar verstoren de Quorum sensing van de Pseudomonas (naast een aantal andere effecten). Door Quorum sensing is de bacterie in staat om te bepalen hoeveel andere bacteriën in de buurt zijn. Bij voldoende grote aantallen is dit een signaal tot onder meer het veranderen van het metabolisme en de productie van biofilms. Door het verstoren van deze Quorum sensing wordt de mucoïde conversie afgeremd en wordt de biofilm deels afgebroken.[6][7] Hierdoor verbetert de overleving van CF-patiënten met een chronische Pseudomonas-infectie.

Een extra complicatie van de mucoïde conversie is het ontstaan van mutante bacteriestammen die resistent worden tegen antibiotica. Er bestaat een kans dat CF-patiënten elkaar hiermee besmetten. Om die reden is sinds 2005 in navolging van het buitenland een segregatiebeleid van kracht. Hierbij wordt CF-patiënten sterk ontraden onderling fysiek contact te hebben of bij onderlinge ontmoetingen strenge hygiëneregels aan te houden. Voor contact met gezonde mensen gelden geen speciale hygiëneregels omdat cystic fibrosis geen besmettelijke ziekte is.

Door nieuwe inzichten en verbeterde behandeling is de levensverwachting de laatste decennia wel sterk verbeterd: van de patiënten in de jaren 50 geboren haalden slechts 10% de volwassen leeftijd; van degenen die in de jaren 70 werden geboren haalden ca. 60% hun 25e verjaardag. De levensverwachting van de totale groep patiënten laat nog steeds een stijgende trend zien en is momenteel (2011) 40 tot 50 jaar, doch met grote verschillen per patiënt.

Al maken pasgeborenen met CF tegenwoordig een redelijke kans oud te worden, cystische fibrose blijft een ernstige ziekte met een sterk verschillend beloop. Er kan prenatale diagnostiek worden gedaan, met de mogelijkheid in het geval van een aangedane vrucht tot abortus te besluiten. Waarschijnlijk wordt hierdoor in Nederland per jaar momenteel (2005) de geboorte van ongeveer 10 nieuwe gevallen voorkomen. Een betrouwbare CF-test als onderdeel van de hielprik bij pasgeborenen is sinds 1 mei 2011 ingevoerd. Het aantal volwassen patiënten in Nederland bedraagt inmiddels 600 (2007).

Behandeling[bewerken]

Hoewel CF een van de eerste ziekten is waarbij werd gedacht aan toepassing van gentherapie is dit nog niet gelukt; een van de problemen is dat het benodigde gezonde gen zo groot is dat het niet in een van de nu gebruikte virusvectoren past. Mensen met CF overlijden vooral door luchtwegproblemen.

De behandeling is er vooral op gericht de longen zo schoon mogelijk te houden en het slijm zo goed mogelijk te verwijderen. Dit kan door middel van sporten en fysiotherapie. Daarnaast is het zaak infecties in een vroeg stadium te signaleren en bestrijden. De meeste CF-patiënten worden zo veel mogelijk thuis behandeld. Bij terminaal longfalen wordt soms een longtransplantatie overwogen. In een onderzoek bij meer dan 500 van dergelijke gevallen publiceerden Amerikaanse onderzoekers echter in 2007 dat longtransplantatie bij kinderen met mucoviscidose slechts in zeer weinig gevallen (5/514, < 1%) een levensverlengend effect had.[8]

Met een calorierijk dieet en aanvullende spijsverteringsenzymen (alvleesklierenzymen) kan een minder effectieve spijsvertering voor een groot deel worden gecompenseerd. Hiermee wordt getracht te voorkomen dat een patiënt terechtkomt in een neerwaartse spiraal van infecties–verminderde eetlust–ondervoeding–meer infecties etc.

Zie ook[bewerken]

Externe links[bewerken]

Bronnen, noten en/of referenties
  1. Andersen DH. Cystic fibrosis of the pancreas and its relation to celiac disease: a clinical and pathological study. Am J Dis Child 1938; 56:344–399
  2. Di Sant' Agnese PA, Darling RC, Perera GA, et al. Abnormal electrolyte composition of sweat in cystic fibrosis of the pancreas: clinical implications and relationship to the disease. Pediatrics 1953; 12:549–563.
  3. Busch R. On the history of cystic fibrosis. Acta Univ Carol [Med] (Praha). 1990;36(1-4):13-5. PMID 2130674
  4. Fanconi G, Uehlinger E, Knauer.C. Das coeliakiesyndrom bei angeborener zysticher pankreasfibromatose und bronchiektasien. Wien Med Wschr 1936; 86:753–756.
  5. Rommens JM, Iannuzzi MC, Kerem B, Drumm ML, Melmer G, Dean M, Rozmahel R, Cole JL, Kennedy D, Hidaka N, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: chromosome walking and jumping.Science. 1989 Sep 8;245(4922):1059–65. PMID 2772657
  6. Kobayashi, H. Airway biofilm disease: its clinical manifestation and therapeutic possibilities of macrolides. Journal of Infection and Chemotherapy 1995, 1–15.
  7. Tateda, K., Comte, R., Pechere, J. C., Kohler, T., Yamaguchi, K., VanDelden, C. Azithromycin inhibits quorum sensing in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2001:1930–3.
  8. Liou TG, Adler FR, Cox DR, Cahill BC. Lung transplantation and survival in children with cystic fibrosis. N Engl J Med. 2007 Nov 22;357(21):2143-52.