Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is in Nederland een verplichte, collectieve ziektekostenverzekering voor niet individueel verzekerbare ziektenkostenrisico's. Verzekerd voor de AWBZ zijn ingezetenen van Nederland en niet-ingezetenen van Nederland die bepaalde inkomsten in Nederland genieten. De AWBZ is één van de zogenoemde verplichte volksverzekeringen.

De overheid onderscheidt drie compartimenten in de zorg.

Het eerste compartiment bevat de langdurige zorg (care) en onverzekerbare medische risico’s. De verstrekking en financiering van deze zorg worden grotendeels geregeld door de overheid via de AWBZ. Het tweede compartiment bevat kortdurende geneeskundige zorg die voor iedereen toegankelijk moet zijn. Vergoeding hiervan loopt via de Zorgverzekeringswet. De vrijwillige aanvullende verzekering valt onder het derde compartiment. Vooralsnog (2011) is er alleen een aanvullende ziektekosten verzekering. In 2009 heeft de toenmalige staatssecretaris Jet Bussemaker een aanvullende AWBZ aangekondigd. (bron: Buitenhof)

Op grond van deze wet is iedere Nederlander verzekerd tegen de kosten van onverzekerbare medische risico's en langdurige zorg (na 366 dagen) vergoed. Deze worden niet door de zorgverzekering vergoed. De vergoeding kan op twee manieren plaatsvinden: Zorg in Natura (ZIN) en het persoonsgebonden budget (pgb). In het laatste geval krijgt de rechthebbende een bepaald budget toegekend. De uitvoering van zowel ZIN als het pgb verloopt via de zorgverzekeraar.

Grondslag voor AWBZ-zorg

Om in aanmerking te komen voor AWBZ-zorg moet er een medische reden (grondslag) aanwezig zijn waardoor iemand bepaalde activiteiten niet zelfstandig kan verrichten maar hierbij hulp nodig heeft. De volgende grondslagen kunnen recht geven op AWBZ-zorg:

• een somatische aandoening of beperking
• een psychogeriatrische aandoening of beperking
• een psychiatrische aandoening
• een verstandelijke handicap
• een lichamelijke handicap
• een zintuiglijke handicap

Het moet hierbij in alle gevallen gaan om aandoeningen/beperkingen waardoor iemand langdurig/blijvend hulp nodig heeft. Voor problemen waarvoor nog behandeling (vanuit het tweede compartiment) mogelijk is kan slechts in uitzonderingsgevallen, kortdurend AWBZ-zorg worden ingezet. Namelijk daar waar ernstige problemen ontstaan wanneer dit niet gebeurt en inzet van AWBZ-zorg geen negatieve invloed heeft op het verdere herstel.

Een psychosociaal probleem is geen reden voor een AWBZ-indicatie.

Wat valt er onder de AWBZ

De AWBZ geeft recht op verpleging en verzorging in een:

• ziekenhuis vanaf de 366e dag
• verpleeghuis
• verzorgingshuis
• psychiatrische inrichting
• instellingen voor zintuiglijk gehandicapten;
• instellingen voor verstandelijk gehandicapten;
• gezinsvervangend tehuis voor gehandicapten;
• beschermde woonvorm voor ex-psychiatrische patiënten en sociaal kwetsbaren;
• "Het Dorp" in Arnhem;
• dagverblijf voor gehandicapten;
• algemene thuiszorg. Daartoe behoren verpleging, persoonlijke verzorging, begeleiding en voorlichting in verband met ziekte, herstel, invaliditeit,en ouderdom (mits door een grondslag ondersteund);
• revalidatiezorg vanaf de 366e dag.

Verder vallen onder de AWBZ:

• overige psychiatrische hulp, zowel poliklinisch als door vrij gevestigde psychiaters en RIAGG's (Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg). De geneeskundige GGZ is op 1 januari 2008 overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet. Ook Forensisch Psychiatrische Poliklinieken vallen onder de AWBZ-vergoeding.
• inentingen in het kader van een vaccinatieprogramma
• onderzoek naar het voorkomen van enkele stofwisselingsziekten
• blindengeleidehond
• doventolkvoorziening in de privésfeer
• abortus in een vergunninghoudende kliniek.

Indicaties voor langdurige opname in een AWBZ-instelling worden afgegeven in de vorm van een zorgzwaartepakket (ZZP). Er zijn ZZP's op somatische en psychogeriatrische grondslag (V&V), op psychiatrische grondslag (GGZ) en op grond van een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap (GZ). Hoewel veel instellingen gespecialiseerd zijn in het leveren van zorg aan een specifieke categorie van cliënten, kunnen zij cliënten met alle grondslagen opnemen.

Toekomst

Vanaf 2012 kunnen nieuwe cliënten met een extramurale indicatie niet meer voor een pgb kiezen. Ook vanaf 2012 kunnen zorgkantoren rechtstreeks zelfstandig werkende zorgverleners contracteren.

Als alternatief voor een pgb kan men kiezen voor een zogenaamde vpz, De Vergoedingsregeling persoonlijke zorg is voor mensen die een zorgvraag hebben van minimaal 10 uur per week en voor wie er geen zorg in natura is die past bij de zorg die zij nodig hebben. Voor verdere info zie: http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/persoonsgebonden-budget-pgb/vraag-en-antwoord/wat-is-de-vergoedingsregeling-persoonlijke-zorg-vpz.html

Het kabinet heeft verder de volgende plannen:

De functies dagbesteding en begeleiding worden overgeheveld van de AWBZ naar de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo): vanaf 2013 voor nieuwe gevallen, vanaf 2014 voor alle cliënten. Jeugdzorg wordt uiterlijk in 2016 ook overgeheveld.

Vanaf 2014 wordt in de AWBZ 'scheiden van wonen en zorg' ingevoerd. Dit houdt in dat cliënten zelf de betaling van hun woonlasten (huur) regelen.

Vanaf 2013 voeren de zorgverzekeraars de AWBZ uit, in plaats van de huidige zorgkantoren (zie onder).

De uitleen van hulpmiddelen verdwijnt per 1 januari 2013 uit de AWBZ. Hulpmiddelen worden alleen nog ondergebracht in de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wmo.

Eigen bijdrage

Het Bijdragebesluit zorg regelt de eigen bijdrage. Het inkomen wordt gedefinieerd overeenkomstig de basisregistratie inkomen.

Het bijdrageplichtig inkomen is het inkomen over het peiljaar van de ongehuwde verzekerde, resp. de gehuwde verzekerden tezamen, verminderd met de verschuldigde of ingehouden belasting, met op dit resultaat in mindering gebracht:

• 15% van de netto-inkomsten uit arbeid, inclusief loondoorbetaling bij ziekte of Ziektewet-uitkering
• zak- en kleedgeld, premies voor een zorgverzekering gecorrigeerd voor de zorgtoeslag, een jonggehandicaptenkorting, een ouderenkorting of extra vrijlatingen, een en ander volgens bij ministeriële regeling te bepalen regels

De bijdrage bedraagt voor de ongehuwde verzekerde die gedurende het etmaal in een instelling verblijft en voor de gehuwde verzekerden die beiden gedurende het etmaal in een instelling verblijven tezamen, het bijdrageplichtig inkomen plus 2%, maar niet meer dan € 2097,40 per maand.

De korting op de eigen bijdrage die is ingevoerd met het Besluit tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten dat het Bijdragebesluit zorg wijzigde, bedraagt bij zorg met verblijf 16% voor wie jonger is dan 65 jaar, anders 8%. Hierdoor verandert het maximum per maand van € 2097,40 feitelijk in resp. € 1762 en € 1930. De korting bedraagt bij extramurale zorg 33%.

Zie ook de aanhangige vermogensinkomensbijtelling.

AWBZ-premie

De AWBZ wordt betaald uit een vast percentage van het inkomen in de eerste en tweede schijf van box 1 van de Wet inkomstenbelasting 2001. Deze AWBZ-premie maakt daarmee deel uit van de premies volksverzekeringen die een onderdeel vormen van de loonheffing. Ook uitkeringsgerechtigden van AOW en ANW moeten de premie betalen. Iedereen die in Nederland inkomen heeft, betaalt premie. De premie voor de AWBZ bedraagt thans (2010) sinds 1 januari 2008 in totaal 12,15% over de eerste 32.738 euro van het belastbaar inkomen (eerste twee belastingschijven). Zelfstandigen betalen eenzelfde percentage via de aanslag inkomstenbelasting. In 2008 kwam dit neer op een maximale AWBZ-premie van iets minder dan 4.000 euro per jaar per werkende premiebetaler.

In 2008 bedroegen de kosten voor de AWBZ ongeveer 20 miljard (zomer 2008). In 2009 zullen de kosten voor Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten ongeveer 22 miljard euro bedragen. In 2010 bedragen de kosten 23,5 miljard. Om de kosten niet uit de hand te laten lopen maakte staatssecretaris Jet Bussemaker in de zomer 2008 bekend de komende periode 800 miljoen euro minder te willen uitgeven aan AWBZ-hulp. Voor de kabinetsperiode 2007-2011 is in totaal 2,5 miljard euro uitgetrokken om de stijgende AWBZ-kosten, bestemd voor chronisch zieken, ouderen en gehandicapten, op te vangen.

In februari 2009 werd bekend dat de Tweede Kamer geen goed inzicht heeft waar de 22 miljard aan wordt besteed. Het maken van een duidelijk overzicht lijkt een lastige opgave die hoge kosten met zich meebrengt. Omdat er gegevens van 2500 organisaties zouden moeten worden geaggregeerd, heeft de Tweede Kamer hiervan afgezien.

Kosten

• 2003 - 20,3 miljard
• 2004 - 21,3 miljard
• 2005 - 22,1 miljard
• 2006 - 22,9 miljard
• 2007 - 22,9 miljard
• 2008 - ruim 20 miljard
• 2009 - 22 miljard.
• 2010 - 23,5 miljard.

Bron: CVZ.

Er zijn, anno 2010, 250.000 mensen die in een (verzorgings)tehuis wonen, bekostigd door de AWBZ. Daarnaast ontvangen nog eens 350.000 mensen thuiszorg die vanuit de AWBZ wordt vergoed.

Tegenover deze 23,5 miljard staan inkomsten van 15 miljard uit de premieinkomsten, 5 miljard rijksbijdrage en 1,5 eigen bijdragen, maakt samen 21,5 miljard. Het tekort op de dekking van deze volksverzekering bedraagt in 2010 dus € 2 miljard.

Uitvoering

• Uitvoering door het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) en door Bureau Jeugdzorg (BJZ) (voor de kinderen onder de 18 jaar met een psychiatrische diagnose).

Het CIZ en BJZ zijn onafhankelijke bestuursorganen die de indicatiestelling in de AWBZ verzorgen. Het CIZ is nu onderverdeeld in 6 districten. In de AWBZ staat echter op dit moment nog dat gemeenten voor hun inwoners indicatieorganen moeten aanwijzen. Daartoe hebben gemeenten destijds de regionale indicatieorganen (RIO's) opgericht. Deze decentrale aanpak leidde er echter te veel toe, dat mensen in vergelijkbare situaties soms andere indicaties kregen. Daarom is in 2003 besloten dat de indicatiestelling beter door een landelijk werkend zelfstandig bestuursorgaan kan worden verricht. Op initiatief van de minister van VWS hebben de gemeenten in 2005 het CIZ als indicatiesteller aangewezen. In 2007 is een wetsvoorstel ingediend om het CIZ een wettelijke basis te geven. Dit wetsvoorstel is echter op verzoek van de Staatssecretaris aangehouden. De planning is nu, dat 1 januari 2012 de Wijziging van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten met het oog op centralisering van de indicatiestelling in werking treedt.

De CIZ-kosten zijn voor 2010 geraamd op € 133,2 miljoen en dit wordt gefinancierd door het ministerie van VWS uit de nationale belastingopbrengsten.

• Uitvoering door de Zorgkantoren

Nadat de indicatie is gesteld wordt de zorg geregeld via zorgkantoren. Nederland is verdeeld in 32 zorgkantoorregio’s. In elke regio heeft de zorgverzekeraar die in dat gebied de meeste verzekerden heeft, de rol van zorgkantoor. De AWBZ wordt uitgevoerd voor alle zorgverzekerden die in een zorgregio wonen, dus ook voor verzekerden van andere zorgverzekeraars.

De kosten van de zorg, geraamd op € 23,5 miljard in 2010, worden opgebracht door wettelijk verplichte premies, eigen bijdragen en rijksbijdragen [Wet financiering sociale verzekeringen]. De middelen komen samen in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten, dat door het College voor zorgverzekeringen (CVZ) wordt beheerd. Die betaalt via het Centraal administratie Kantoor (CAK) aan de zorgkantoren. De Nederlandse Zorgautoriteit toetst de rechtmatigheid van de uitgaven. De kosten van de uitvoeringsorganen AWBZ inclusief CAK zijn voor 2010 geraamd op € 224,1 miljoen.

Geschiedenis

Tot 2003 zijn veel aanvullende regels gemaakt om de AWBZ aan te passen aan veranderende maatschappelijke trends. De regelgeving werd daardoor complex en bureaucratisch. Een grondiger herziening was noodzakelijk, ook om inhoudelijke redenen. Een van deze redenen is de prijsstijging van de AWBZ. Het kabinet hoopt door meer marktwerking de prijsstijging tegen te gaan. In de gemoderniseerde AWBZ krijgt de vrager een meer centrale plaats, de aanbiedersmarkt wordt meer open en zorgverzekeraars en zorgkantoren krijgen een actievere rol in het inkoopbeleid. De verantwoordelijkheden tussen diverse partijen in de zorgketen (Centrum Indicatiestelling Zorg of CIZ, zorgkantoor, zorgaanbieder) worden duidelijker onderscheiden. De stappen in de modernisering maken het mogelijk dat cliënten zelf de zorg inkopen, bij de aanbieder die zij wensen en op de plaats van hun keuze. Met andere woorden: centrale aanbodsturing maakt plaats voor decentrale vraagsturing. Dit wordt mogelijk gemaakt door het afschaffen van het verplicht contracteren door zorgkantoren. Hierdoor kunnen andere bedrijven op de markt komen en de AWBZ uitvoeren. Het gevolg hiervan is dat er geconcurreerd wordt.

Tot april 2003 hadden cliënten van de AWBZ voornamelijk van doen met zorg in natura. Indien zij geïndiceerd waren en zorg kregen gebeurde dit zonder dat zij geconfronteerd werden met de bijbehorende kosten.

Wijzigingen in de AWBZ per 1 april 2003

• de aanspraken worden benoemd in termen van functies, in plaats van voorzieningen
• (nieuwe) aanbieders mogen toelating vragen voor één of meer functies
  • huishoudelijke verzorging
  • persoonlijke verzorging
  • verpleging
  • ondersteunende begeleiding
  • activerende begeleiding
  • behandeling
  • verblijf
• de toelating is functiegericht en geldt AWBZ-breed
• de indicatiestelling wordt geformuleerd in termen van functies
• zorgorganisaties mogen extramuraal AWBZ-breed zorg aanbieden
• nieuwe AWBZ-brede Regeling Persoonsgebonden budget

Wijzigingen in de AWBZ na 2003

Per 1 januari 2007 is de huishoudelijke verzorging overgegaan in de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO). De uitvoering van de AWBZ ligt bij de zorgverzekeraars en de uitvoering van de WMO ligt bij de gemeenten. Een ander technisch verschil tussen beide wetten is dat de AWBZ zorg in rechte afdwingbaar is en dat de WMO een voorziening is (niet in rechte afdwingbaar).

Vanaf 1 juli 2007 worden indicaties voor langdurige opname in een AWBZ-instelling afgegeven in de vorm van een zorgzwaartepakket (ZZP).

Tot en met 31 december 2008 kon ook een ernstig psychosociaal probleem reden zijn voor een AWBZ-indicatie. Per 1 januari 2009 is deze grondslag komen te vervallen. Er is nu een diagnose nodig binnen een van de andere grondslagen om in aanmerking te kunnen komen voor AWBZ-zorg.

Per 1 januari 2009 zijn de functies ondersteunende begeleiding en activerende begeleiding komen te vervallen. De activiteiten die binnen deze functies vielen, zijn deels overgegaan naar de nieuwe functie begeleiding en deels onder de functie behandeling komen te vallen. Ook valt een deel van de activiteiten niet meer onder de AWBZ. Zo zijn de welzijnsactiviteiten overgeheveld naar de WMO en vallen daarmee onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten.

Externe link

• AWBZ-wettekst