Tuberculose

Uit Wikipedia, de vrije encyclopedie
Ga naar: navigatie, zoeken
Samenvoegen van Iemand vindt dat de tekst van Gebruiker:CFCF/Kladblok/Tuberculose in dit artikel ingevoegd zou moeten worden, of dat er een duidelijkere afbakening tussen beide artikelen dient te worden gemaakt. Als de tekst wordt ingevoegd, dient dat artikel een redirect te worden (hier melden).
Esculaap     Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht.
Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts.
Tuberculose
Mycobacterium tuberculosis-kolonies op kweekplaat
Mycobacterium tuberculosis-kolonies op kweekplaat
Thoraxfoto van gevorderde Longtbc
Thoraxfoto van gevorderde Longtbc
Coderingen
ICD-10 A15-A19
ICD-9 010-018
OMIM 607948
DiseasesDB 8515
MedlinePlus 000077 000624
eMedicine med/2324emerg/618 radio/411
MeSH C01.252.410.040.552.846
Portaal  Portaalicoon   Geneeskunde

Tuberculose is een ernstige, soms besmettelijke bacteriële infectieziekte, veelal veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis.[1] Deze bacterie werd in 1882 ontdekt door Robert Koch. Door gebruik van meerdere daartoe geschikte antibiotica tegelijk is tuberculose tegenwoordig meestal goed te behandelen.

Taalgebruik[bewerken]

In de volksmond wordt tuberculose ook wel tering genoemd. In de periode dat er nog geen werkzame geneesmiddelen bestonden tegen tuberculose ontstond de eufemistische afkorting tbc, of zelfs tb, die ook tegenwoordig nog wel worden gebruikt. De term 'witte pest' is ook weleens voor tuberculose gebruikt.

Bij snel verlopende gevallen werd de ziekte wel aangeduid als 'vliegende tering'. Ook het eufemisme 'pleur(it)is' (dat longvliesontsteking betekent ongeacht de oorzaak) werd wel eens gebruikt. De naam tuberculose komt van de tuberkels, knolvormige lichaampjes, ook wel granulomen genaamd, die kenmerkend zijn voor ontstekingen veroorzaakt door deze bacteriegroep.

Geschiedenis[bewerken]

Op 24 maart 1882 maakte Robert Koch bekend, dat hij de bacterie Mycobacterium tuberculosis die tuberculose veroorzaakte, had ontdekt. In 1905 heeft hij hiervoor de Nobelprijs voor de Geneeskunde ontvangen. Op 24 maart 1982, precies 100 jaar na de ontdekking van de tuberculosebacterie, werd de eerste Wereld Tuberculosedag gehouden, gesponsord door de WHO en de IUATLD. Op deze dag wordt wereldwijd informatie verstrekt over tuberculose en de effecten die de ziekte heeft op de (wereldwijde) volksgezondheid en economie.

Honderd jaar geleden werd eigenlijk iedereen er uiteindelijk mee besmet, maar de meeste mensen genazen van de eerste besmetting zonder er zelf merkbaar ziek van te zijn geworden, waarna ze door hun immuniteit ertegen beschermd waren. Wel hadden ze vaak in hun longen of elders nog diep ingekapselde, levende tbc-bacteriën, die bij een ernstige vermindering van de weerstand nog wel eens gereactiveerd konden worden.

Het eerste sanatorium voor tbc-patiënten in het huidige Sokołowsko

Voor de Tweede Wereldoorlog had tbc een status die vergelijkbaar is met de behandeling van aids van enige jaren geleden: een vaak fataal verlopende, nauwelijks behandelbare ziekte. De behandeling bestond uit rust en kuren in centra (sanatoria) met 'gezonde lucht', op de Veluwe of in het hooggebergte (bijvoorbeeld Davos). Het eerste sanatorium voor tbc-patiënten werd in 1855 geopend in Görbersdorf in Duitsland, na Poolse overname Sokołowsko. Nederland had in het jaar 1900 ca. 5 miljoen inwoners, jaarlijks stierven er toen ongeveer 10.000 mensen aan tuberculose. Dit is relatief gezien ongeveer driemaal de huidige sterfte aan longkanker.

Ziekteverwekkers[bewerken]

Over het algemeen wordt tuberculose veroorzaakt door een lid van het Mycobacterium tuberculosis-complex (MBTC), meestal gaat het dan om de bacterie Mycobacterium tuberculosis. Andere leden van het M. tuberculosis-complex zijn Mycobacterium bovis, de Bacillus Calmette-Guérin-stam (de bacterie uit het vaccin tegen tbc), Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, Mycobacterium pinnipedi, Mycobacterium caprae en Mycobacterium canetii. Mycobacteriën zijn bepaalde typen bacteriën, vaak aangeduid als zuurvaste staven, zo genoemd naar de eigenschap dat ze bij de Ziehl-Neelsen-kleuring niet door zuur worden ontkleurd zoals andere bacteriën.

Tuberculose bij de mens die niet door een mycobacterie uit het MBTC wordt veroorzaakt, wordt 'atypische tuberculose' genoemd, dus geen 'echte' tuberculose.

Verschijnselen[bewerken]

Tbc is vooral een ziekte van de longen maar in principe kunnen alle organen door de tuberkelbacterie worden aangetast. In het Westen maakt longtuberculose ongeveer 60% van alle gevallen van tuberculose uit. In Aziatische landen wordt relatief meer tuberculose in andere organen gevonden, zoals lymfekliertuberculose. De meest voorkomende symptomen van longtuberculose zijn aanhoudend hoesten, gewichtsverlies, nachtzweten, pijn in de borstkas en bloed ophoesten. "Open longtuberculose" betekent dat er in het sputum na kleuring onder de microscoop tuberculosebacteriën zijn te zien. Dit is de besmettelijkste variant van longtuberculose. Lymfekliertuberculose uit zich door een zwelling van lymfeklieren, bijvoorbeeld in de hals. Het is ook mogelijk dat tuberculose zich op meer plaatsen tegelijk uit. De symptomen van tuberculose buiten de longen hangen af van de plaats waar de ziekte zich bevindt. Bij werveltuberculose zal bijvoorbeeld rugpijn kunnen optreden.[2] Hersenvliesontsteking (tuberculeuze meningitis) is de meest levensbedreigende vorm van tbc. Door de zwelling van lymfeknopen kunnen ook bronchiën verdrukt worden, waardoor bronchiëctasieën kunnen ontstaan, dit gebeurt bij tbc vooral in de rechtermiddenlob (syndroom van Brock).

Voorkomen[bewerken]

80% van de gevallen van tuberculose doet zich voor in de landen aangegeven in tinten van rood. Bron: Wereldgezondheidsorganisatie

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat in 2008 wereldwijd 9,4 miljoen mensen tuberculose kregen en dat 1,7 miljoen mensen overleden ten gevolge van deze ziekte. Dit zijn circa 5000 tuberculose-doden per dag. Ongeveer 1/3 van de wereldbevolking is besmet met tbc-bacteriën, zonder ziek te zijn. Deze mensen hebben een zogenaamde "latente tuberculose infectie", vaak afgekort tot LTBI.[2] Het is van belang dit te onderscheiden van de zogenaamde "actieve tuberculose", de tuberculose als ziekte. Het is niet altijd even duidelijk of een tbc actief is of dat het gaat om een oude infectie met tbc-bacteriën.

Tegenwoordig (2010) zijn er nog steeds ongeveer 1000 tbc-patiënten per jaar in Nederland, bijna de helft hiervan wordt gevonden in de vier grote steden. Iets minder dan twee derde van de Nederlandse patiënten is van buitenlandse afkomst. Dit is niet vreemd aangezien tbc vooral buiten de westerse landen voorkomt en toeneemt.

Ongeveer 25% van de tbc-patiënten wordt buiten het ziekenhuis gevonden, meestal door de GGD.

In 2005 bereikte de tuberculose-incidentie (aantal nieuwe tuberculosepatiënten per 100.000 inwoners per jaar) in België opnieuw het niveau van de voorbije jaren. Er werd aangifte gedaan van 1.144 patiënten, wat overeenkomt met een incidentie van 11,0 nieuwe tuberculosepatiënten per 100.000 persoon-jaren. Ongeveer 51% van deze nieuwe patiënten betrof niet-Belgen.

Besmettingswijze[bewerken]

Veruit de belangrijkste wijze van besmetting vindt plaats door het inademen van kleine, in de lucht zwevende tuberculosebacteriën bevattende druppeltjes die door longtuberculosepatiënten worden verspreid. Vooral bij hoesten worden zeer veel infectieuze druppeltjes verspreid. Een andere manier waarop mensen kunnen worden geïnfecteerd is door consumptie van voedsel dat tuberculosebacteriën bevat. Zo kunnen mensen besmet raken door het drinken van melk van koeien die lijden aan rundertuberculose. Rundertuberculose wordt veroorzaakt door Mycobacterium bovis. In Nederland kwam deze wijze van besmetting vroeger veel voor, maar dit werd met succes bestreden door het invoeren van gepasteuriseerde melk en het tbc-vrijmaken van de veestapel.

Pathologie[bewerken]

Bij besmetting met tuberculosebacteriën komt de bacterie binnen via de longen. Op de plaats van binnenkomst in de long, vermenigvuldigt de bacterie zich en laat zich via de lymfe naar het regionale lymfklierstation transporteren. Dit is vaak het longhilum. In de lymfklieren in het hilum of elders in het mediastinum, treedt een afweerreactie op waardoor de lymfklier groter wordt. Dit kan zichtbaar zijn op een longfoto. Hierna volgt een verspreiding van de tuberculosebacterie via lymfe en bloed door het hele lichaam. Na ongeveer 6 weken heeft het lichaam doorgaans genoeg afweer ontwikkeld om de infectie te weerstaan. Wel blijven overal in het lichaam nog latente ('slapende') tuberculosebacteriën achter. Bij ongeveer 1% van de mensen zal aansluitend aan de besmetting tuberculose ontstaan. Bij ongeveer 10% zal de 'slapende' tuberculosebacterie op een later moment weer actief worden en de ziekte tuberculose veroorzaken. Dit is de zogenaamde post-primaire tuberculose. Hierbij bestaat een voorkeur voor de bovenste longkwabben (met name voor het apico-dorsale segment) maar tuberculose kan overal in het lichaam ontstaan. Tuberculose is daarom een systeemziekte, het verwijderen van alleen het deel waar de tuberculose tot uiting komt (bijvoorbeeld een longkwab) is niet voldoende. Meestal treedt ziekte binnen een jaar of 2 na de besmetting op, maar het kan ook 60 jaar of langer duren. Bij mensen met een verlaagde afweer of jonge kinderen is de kans groter dan ca. 10% op het ontwikkelen van tuberculose. Bij met hiv geïnfecteerde mensen die niet hiertegen worden behandeld, is de kans op het krijgen van tbc na besmetting ongeveer 10% per jaar. In landen waar veel hiv wordt gevonden is daarom vaak ook veel tuberculose. In Afrika ten zuiden van de Sahara zullen de meeste tbc-patiënten ook hiv-positief zijn. Tbc verslechtert het verloop van een hiv-infectie en omgekeerd bespoedigt een hiv-infectie het ontstaan en ontwikkelen van tuberculose.

Resistentie[bewerken]

In India is een niet te behandelen vorm van tbc ontdekt.[3]

De bacterie is de laatste jaren wereldwijd voor sommige medicamenten minder gevoelig of zelfs resistent geworden. Als een tbc-bacterie resistent wordt, is dat meestal het gevolg van een verkeerde behandeling: de arts kan verkeerde medicijnen voorschrijven, de apotheek kan de verkeerde medicijnen afleveren, de medicijnen zijn van slechte kwaliteit en/of de patiënt kan de medicijnen verkeerd of niet innemen.[4][5]

Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende maten van resistentie:

  • Monoresistentie
  • MDR-TB (Multi Drug Resistant Tuberculosis)
  • XDR-TB (Extensively Drug Resistant Tuberculosis)

Als een patiënt wordt besmet met een al resistente bacterie heet dit een primaire resistentie. Als de bacterie pas tijdens de behandeling resistent wordt, gaat het om een secundaire resistentie. In 2005 was in België 1,5% van alle tuberculosepatiënten met positieve sputumcultuur en beschikbaar antibiogram, besmet met de multidrug-resistente tuberkelbacil (resistent tegen ten minste isoniazide en rifampicine) en 5,5% was isoniazide-resistent. In Nederland is al sinds jaren ongeveer 6,5% van alle gekweekte tuberculosebacteriën resistent tegen INH en 0,8% viel onder de definitie van MDR-TB.[6]

Monoresistentie[bewerken]

Dit is resistentie tegen één tuberculose-medicijn. Soms is hierdoor aanpassing van de behandeling nodig. Bij resistentie tegen alleen INH (Isoniazide) kan de behandeling met een kleine aanpassing in de medicatie nog steeds in 6 maanden worden afgerond. Bij een medicatieschema zonder Rifampicine, zoals bij monoresistentie tegen Rifampicine, moet de behandeling worden verlengd naar 12-18 maanden.[7][8]

Multi Drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB)[bewerken]

Een MDR-TB (Multi Drug Resistant Tuberculosis) is resistent voor tenminste INH en Rifampicine, ongeacht andere resistenties.

MDR-TB wordt vooral gevonden in gedeelten van Oost-Europa (de drie Baltische staten (10-20%), Kazachstan (25%, >50% bij TB-recidieven)), Kirgizië, in Israël (door immigratie uit Rusland), Zuid-Afrika, China en onder meer Haïti en India. Gevangenissen zijn in veel landen berucht vanwege de grote aantallen tbc-patiënten. Wereldwijd zijn er jaarlijks circa 500.000 nieuwe MDR-TB-patiënten, dit is 5% van alle nieuwe tuberculosegevallen per jaar.[9]

In 2009 zouden er in in Kirgizië 1400 lijders aan MDR-TB zijn, van wie er slechts 600 onder behandeling waren en van wie er 300 gevangenen waren. De behandeling kost ongeveer 7000 Amerikaanse dollar per patiënt - een groot bedrag in een land waar het gemiddeld jaarloon 1600 dollar bedraagt.

In Nederland was de laatste jaren geen grote toename te zien in het voorkomen van resistentie. Verwacht wordt dat het voorkomen van resistentie gaat toenemen nu de EU sinds mei 2004 enkele landen omvat waar veel Multi-Drug-Resistant-TB voorkomt en grenst aan landen met veel MDR-TB. De behandelduur is meestal 18-24 maanden en de behandeling kan wel 100 maal zo duur uitpakken als de behandeling van een gewone tuberculose. Bij de behandeling worden naast modernere medicijnen ook vaak medicijnen gebruikt uit de jaren veertig of vijftig die niet meer gebruikt werden vanwege hun geringe effectiviteit of omdat ze veel bijwerkingen hadden. Voorbeelden hiervan zijn PAS, ethionamide, clofazimine, cycloserine en capreomycine. Het bestrijden van een vrij beperkte uitbraak van MDR-TB in New York in 1993 kostte 4,2 miljard dollar.[10]

Extensively Drug Resistant Tuberculosis (XDR-TB)[bewerken]

Bij XDR-TB (Extensively Drug Resistant Tuberculosis) bestaat er naast de resistenties die voorkomen bij de MDR-TB óók resistentie tegen tenminste een van de fluorchinolonen en tevens tegen minimaal één van de drie "Injectable Agents" uit de tweedelijnsmedicatie tegen tuberculose (Amikacine, Kanamycine of Capreomycine). Deze variant is nog moeilijker te behandelen dan de MDR-TB; ze wordt vooral gevonden in Oost-Europa en Rusland. Onlangs was er echter ook een explosie van XDR-TB in KwaZoeloe-Natal (Zuid-Afrika), waar 52 van de 53 XDR-TB-patiënten zijn overleden.[11] De mediane overleving na het stellen van de diagnose was bij deze groep patiënten slechts 16 dagen. Zelfs onder goede omstandigheden en met de juiste voorzieningen en medicatie kan XDR-TB maar bij een minderheid van de patiënten worden genezen. In Letland valt inmiddels 9% van de MDR-TB-patiënten ook onder de definitie van XDR-TB. In een aantal voormalige Sovjet-republieken zal dit aandeel hoger liggen, precieze cijfers ontbreken daar door de afwezigheid van goede tbc-bestrijding ter plaatse. Hoe langer wordt gewacht met ingrijpen in de brandhaarden met XDR-TB hoe duurder het wordt. In Zuid-Afrika lijkt de XDR-TB-explosie groter dan gedacht, maar ook hier ontbreken goede gegevens. XDR-TB lijkt zich in Zuid-Afrika vooral binnen ziekenhuizen te verspreiden.

De oorzaak van deze zeer resistente vorm van tbc is, net als het ontstaan van andere resistenties, een slecht functionerend tbc-bestrijdingsprogramma: de resistenties zijn "man made". Hiermee wordt bedoeld dat de bacterie de gelegenheid heeft gekregen door onvoldoende dosering van onvoldoende middelen tegelijk in een aantal stappen een voor een resistent te worden tegen de gebruikte geneesmiddelen.

Wereldwijd is er kritiek op de definitie van XDR-tuberculose omdat de behandelresultaten van MDR- en XDR-tuberculose lang niet altijd zo veel verschillen.

Diagnostiek[bewerken]

Mantouxtest[bewerken]

Erythema Nodosum bij positieve mantoux na tbc-besmetting

Bij de mantouxtest wordt een kleine hoeveelheid gezuiverde eiwitten van Mycobacterium tuberculosis (tuberculose-antigenen) in de huid gespoten. Als de patiënt in het verleden eens besmet is geraakt met tbc, heeft hij of zij hierdoor een immuniteitsreactie ontwikkeld (Type IV allergie) die zich dan uit door een rode, verheven plek op de plaats van de injectie. Dit hoeft niet te bewijzen dat zo iemand aan tbc lijdt, alleen dat het immuunsysteem in het verleden al kennis heeft gemaakt met de bacterie. Die kan al door het lichaam zijn overwonnen (genezen, oude tbc) of nog actief zijn. De grootte van de mantouxreactie zegt vrijwel niets over de mate van afweer tegen de tbc-bacterie. De uitslag van de mantouxtest wordt opgegeven in het aantal millimeters dat de zwelling ('induratie') breed is. De soms aanwezige rode verkleuring van de huid is voor de uitslag niet van belang. Door hiv/aids, sommige afweerverlagende medicijnen en acute virusinfecties kan de mantouxreactie minder betrouwbaar worden. Het aantal fout-negatieve uitslagen neemt dan dus toe.

Vroeger werd iedereen op jonge leeftijd al besmet met de bacterie maar tegenwoordig is dit in de meeste westerse landen een zeldzaamheid. Bij jonge mensen die zijn geboren in een land dat al geruime tijd relatief weinig tuberculosepatiënten kent, komt een positieve mantoux door een besmetting met tuberculosebacteriën dus niet veel voor; bij hoogbejaarden is het eerder regel dan uitzondering, omdat zij in hun jeugd, toen tuberculose meer voorkwam, besmet zijn. Dit geldt ook voor veel allochtonen die jarenlang in een land hebben gewoond waar veel tuberculose voorkomt. In de praktijk zijn dat vaak niet-westerse landen. Dit maakt de test in landen waar al langere tijd weinig tuberculose voorkomt geschikt als screenend instrument voor het opsporen van mensen die door een besmettelijke tuberculosepatiënt zijn geïnfecteerd.

Röntgenfoto[bewerken]

Miliaire tbc met lymfkliervergroting in het mediastinum en consolidaties rechtsonder (voor de kijker links)

In de tuberculosebestrijding wordt voor het aantonen van tuberculose in en bij de longen veel gebruikgemaakt van longfoto's. Longtuberculose geeft nagenoeg altijd een zichtbare fotoafwijking. Bij een slechte immuunstatus (bijvoorbeeld door hiv/aids) wordt de foto (net als de mantouxtest) minder betrouwbaar omdat de afwijkingen kunnen afnemen.

Interferon-γ assays[bewerken]

De laatste jaren bestaan er bloedtesten die preciezer zijn dan de mantoux en geen last meer hebben van eerdere vaccinaties of besmettingen met (de meeste) atypische Mycobacteriën. Deze groep testen wordt in de literatuur vaak aangeduid met de term IGRA: Interferon Gamma Release Assay. Deze testen zijn meestal gebaseerd op meting van de γ-interferonproductie door bepaalde cellen van het immuunsysteem na incubatie met de eiwitten ESAT-6, CFP-10 en ook TB7.7. De eerder genoemde selectiviteit bestaat omdat deze eiwitten alleen worden gevonden bij de Mycobacterium tuberculosis en de atypische Mycobacteriën M. marinum, M. kansasii en M. szulgai die bij mensen niet vaak ziekte veroorzaken. Van alle andere atypische Mycobacteriën heeft de test geen last. De Quantiferon Gold™ test en de T-Spot.TB™ zijn bekende representanten van deze nieuwe klasse tests. Het is nog niet goed duidelijk wat deze tests in de praktijk voor waarde hebben. Het lijkt er op dat ze gedeeltelijk iets anders meten dan de mantoux. De specificiteit lijkt beter te zijn dan bij de mantouxtest. De sensitiviteit lijkt vooral bij de BCG-gevaccineerden beter te zijn dan bij de mantoux. Maar bij niet met BCG-gevaccineerden die zijn blootgesteld aan tuberculose zijn de mantoux en de IGRA qua sensitiviteit vergelijkbaar.[12] Ook blijkt dat een mantoux bij een deel van de mensen een onterecht positieve uitslag van een IGRA kan veroorzaken. Dit effect treedt nog niet op als binnen 3 dagen na de mantoux bloed ten behoeve van de IGRA is afgenomen. Andersom blijkt dat positieve IGRA-uitslagen soms spontaan weer negatief worden.[13]

Directe Microscopie (van sputum of BAL)[bewerken]

Het bekendste zijn de Ziehl-Neelsen-kleuring en de Auramine-kleuring. Hiermee kunnen zuurvaste staven worden aangetoond. Dit zijn meestal tuberculosebacteriën maar atypische mycobacteriën en onder meer Nocardia komen ook positief uit deze testen. Deze testen geven de belangrijkste indicatie over de besmettelijkheid van de tuberculosepatiënt. BAL staat voor Broncho-Alveolaire Lavage: bij een bronchoscopie wordt een beetje water in de long ingebracht, dat later weer wordt opgezogen en vervolgens wordt onderzocht.

Kweken[bewerken]

Indien mogelijk wordt geprobeerd de tuberculosebacterie te kweken. Van vrijwel alles is een kweek te maken, sputum, urine, biopten enz. Bij een positieve tuberculosekweek staat de diagnose tbc vast en bestaat de mogelijkheid om allerlei resistenties tegen medicijnen te testen. In ongeveer een derde van de patiënten lukt het niet om de bacterie te kweken. De diagnose moet dan op andere gronden worden gesteld, bijvoorbeeld door de klachten, röntgenfoto's enz. De bekendste tuberculosekweek is de kweek op de Löwenstein-Jensen kweekbodem, zie figuur. Omdat de M. tuberculosis maar langzaam groeit duurt zo'n kweek erg lang, tot 3 maanden aan toe. Tegenwoordig doen de meeste laboratoria ook een kweek in een vloeibaar medium, om een positieve kweekuitslag sneller te vinden, 1-2 weken behoort tot de mogelijkheden. Een tuberculosekweek moet door de arts altijd apart worden aangevraagd. Bij kinderen met een beginnende tuberculose blijkt het hooguit in de helft van de patiënten mogelijk om de tuberculosebacterie te kweken. Ook heeft maar ongeveer de helft klachten. De diagnose wordt bij kinderen daarom vaak aan de hand van de longfoto en de aanwezigheid van een besmettelijke tuberculosepatiënt in de directe omgeving gesteld.

DNA-genprobes[bewerken]

Twee bekende zijn de PCR en de Accuprobe. Er wordt met deze testen gekeken of het DNA-fragment met de naam IS6110 aanwezig is. Als dit het geval is, behoort de gevonden mycobacterie tot het Mycobacterium tuberculosis-complex (MBTC). Helaas ontbreekt dit segment in enkele gevallen en moet naar andere testen worden uitgeweken. De PCR kan ook op direct sputum worden gedaan. De Accuprobe™ kan niet op direct sputum worden gedaan, deze wordt op een positieve kweek uitgevoerd. Het is van belang te bedenken dat de PCR ook een positieve uitslag kan geven als de tuberculosebacteriën al dood zijn.
Recent bestaan ook testen ("sneltest") die zonder kweek op afgenomen sputum kunnen worden gedaan om resistentie tegen antibiotica aan te tonen. Dit gebeurt door het aantonen van bepaalde bekende mutaties in het DNA van de tuberculosebacterie die leiden tot resistentie voor antibiotica. Bij rifampicine gaat het om een mutatie in het rpoB gen die bij meer dan 95% van de tuberculosebacteriën met rifampicine resistentie wordt gevonden. Bij INH gaat het lastiger daar er verschillende mutaties voorkomen die de tuberculosebacterie in meer of mindere mate resistent maken. Een bekende mutatie is de katG mutatie die voor iets meer dan 50% van de INH-resistentie verantwoordelijk is.

Behandeling[bewerken]

Tbc is normaliter te behandelen met een combinatie van antibiotica. De meest gebruikte antibiotica zijn Isoniazide (INH), Rifampicine, Pyrazinamide en Ethambutol. De behandeling duurt minimaal 6 maanden en kan bijwerkingen hebben. De behandeling vindt meestal thuis plaats met isolatiemaatregelen. Een minderheid van de tbc-patiënten wordt voor behandeling opgenomen in een ziekenhuis of sanatorium. De laatste jaren is het aantal patiënten dat in een sanatorium terecht komt gestegen zonder dat nog duidelijk is hoe dit komt.

Als de meest toegepaste medicijnen onvoldoende resultaat geven, wordt tweedelijnsmedicatie toegepast. Er zijn zes hoofdgroepen van de tweedelijnsmedicatie tegen tuberculose: aminoglycosiden, polypeptiden (bijvoorbeeld Capreomycine), fluorchinolonen, thioamiden, cycloserine en PAS.

Bij tbc-patiënten met een slecht functionerend immuunsysteem zoals bij aids is het mogelijk dat de patiënt tijdens de tbc-behandeling meer klachten krijgt en toenemende afwijkingen bij onderzoek. Dit kan het gevolg zijn van een beter functionerend immuunsysteem. Dit syndroom is bekend onder de afkorting IRIS Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome.

Niet alle mensen die besmet worden met de tbc-bacterie krijgen ook de ziekte tuberculose. Ter voorkoming van actieve tbc kunnen de mensen die nog alleen besmet zijn preventief medicijnen gaan slikken. Meestal komt dat neer op INH-tabletten gedurende 6 maanden of een combinatiepreparaat van INH en Rifampicine gedurende 3 maanden. Mensen die een slechte afweer hebben (door aids, kanker, sommige medicijnen, na orgaantransplantaties enz.) lopen meer risico op het ontwikkelen van tbc na besmetting dan gezonden. Ook is dan de test om besmettingen aan te tonen, de mantouxtest, minder betrouwbaar geworden. De preventieve behandeling bij deze groep duurt meestal langer: in plaats van 6 maanden wordt 9 maanden INH geadviseerd.

Wereldwijd wordt steeds vaker de DOTS strategie (Directly Observed Therapy Short course) toegepast als behandelmethode. Hierbij wordt onder meer de medicatie verstrekt onder toezicht. Andere elementen van DOTS zijn een overheid die actief blijft meewerken bij het tbc-bestrijdingsprogramma, toegang tot goed microscopisch onderzoek van sputum (ZN-kleuring), aanwezigheid van kwalitatief goede geneesmiddelen en de registratie van gegevens tijdens de tbc-behandeling.

De meeste Nederlandse artsen, inclusief medisch specialisten, zien vrijwel nooit tuberculosepatiënten en weten er daarom vaak niet veel van. Daarom moet de ziekte worden behandeld door een klein aantal artsen om de kennis en ervaring op peil te houden. Dit is in het ziekenhuis de longarts (ook voor tbc op andere plaatsen dan de longen) en buiten het ziekenhuis de tuberculose-arts van de GGD die zich relatief vaker met moeilijk bereikbare patiënten bezighoudt, zoals drugsverslaafden, alcoholisten, asielzoekers en illegalen met tuberculose.

Verouderde behandelingen[bewerken]

Door het bewust veroorzaken van een pneumothorax wilde men de door tbc aangedane long rust geven in de hoop dat de patiënt sneller beter kon worden. Een vergelijkbare techniek is het maken van een pneumoperitoneum. Hierbij wordt lucht in de buikholte gebracht waardoor het diafragma naar boven wordt geduwd wat vooral de onderkwabben van de longen minder ruimte zal geven. Geregeld, bijvoorbeeld wekelijks, moest lucht worden bijgevuld omdat de pneumothorax of het pneumoperitoneum spontaan verminderde. Een andere manier om de long minder ruimte te geven en dus 'tot rust te brengen' was het kneuzen of doorsnijden van de linker of rechter nervus phrenicus waardoor het diafragma halfzijdig verlamd raakte. Een alternatief was het inspuiten van fenol bij de n. phrenicus. Met name in de jaren veertig werden pingpongballen in de borstholte gebracht zodat de long werd samengedrukt. Alternatieven voor pingpongballen waren paraffine of vet. Ingrijpender was de thoracoplastiek, bij deze operatie werd een aantal van de bovenste ribben verwijderd. Hierdoor werden de bovenste longsegmenten samengedrukt. Deze operatie hield vroeger een behoorlijk risico in op overlijden.

De laatste jaren verschijnen soms studies uit onder meer Rusland waar de pneumothorax opnieuw wordt opgevoerd als behandeling in de gevallen dat medicijnen niet goed genoeg zouden werken.[14]

In 1943 kwam Streptomycine op de markt, het eerste antibioticum tegen tuberculose, in combinatie met ethambutol. Het kan alleen per injectie worden toegediend, en bij langdurig gebruik kan het onherstelbare doofheid veroorzaken. Sinds de komst van isoniazide in de jaren '50 en rifampicine in de jaren '70 is het in de westerse landen geleidelijk in onbruik geraakt; in Nederland is het niet meer geregistreerd. De waarde van streptomycine bij multiresistente vormen van tbc is nog onzeker.

Preventie[bewerken]

Bron- en contactonderzoek[bewerken]

Rondom iedere tbc-patiënt wordt indien nodig een bron en/of contactonderzoek gedaan en worden besmette mensen preventief behandeld. Hierbij wordt het ringprincipe aangehouden. De mensen met de intensiefste contacten (bijvoorbeeld gezinsleden, collega's op het werk) worden het eerst onderzocht. Als hier duidelijk meer besmettingen worden gevonden dan normaal wordt het onderzoek uitgebreid naar de minder intensieve contacten. Enzovoorts. Van de Nederlandse 50-jarigen is ongeveer 5% eens besmet geraakt met tbc-bacterie. Hoe ouder, hoe groter die kans. Hoe jonger hoe kleiner de kans op een eerdere besmetting. Bij verblijf in landen met veel tbc, zoals bij vele niet-westerse immigranten het geval is, is de kans groter op een eerdere besmetting dan in Nederland. Deze mensen komen dan naar Nederland inclusief tbc-bacterie en hebben een (kleine) kans om hier actieve tuberculose te krijgen.

Vaccinatie[bewerken]

Vaccinatie met het BCG-vaccin kan beschermen tegen de ernstige gevolgen van een besmetting met de tbc-bacterie. De beschermende werking tegen onder andere tbc-meningitis en miliaire tbc is alleen goed aangetoond bij kinderen. De BCG-vaccinatie is niet opgenomen in het Nederlandse rijksvaccinatieprogramma. Hij wordt alleen aangeboden aan personen die een verhoogd risico lopen op het krijgen van de ziekte, bijvoorbeeld aan personen en kinderen die vaak of lang naar een land gaan waar tbc veel voorkomt.

Een nadeel van vaccinatie is dat de mantouxtest minder specifiek wordt om tbc aan te tonen. Vroeger werd gedacht dat de mantouxtest niet meer bruikbaar zou zijn na BCG-vaccinatie, dit is echter in de praktijk meestal niet het geval. Vaak wordt de mantouxtest negatief na verloop van tijd of reageert hij nog maar een klein beetje. De mantouxuitslag van kinderen die voor hun eerste verjaardag worden gevaccineerd, mag worden geïnterpreteerd alsof ze niet gevaccineerd zijn. In veel landen wordt bij de interpretatie van de mantouxtest geen rekening gehouden met een eventuele BCG-vaccinatie. In Nederland wordt wel een verschil gemaakt in de beoordeling van de mantouxuitslag. Bij herhaalde mantouxtesten kan boosting optreden bij eerder BCG-gevaccineerden of bij mensen die lang geleden een keer zijn besmet. Dit kan worden verward met een recente infectie met tuberculosebacteriën.

Profylaxe[bewerken]

Mensen die besmet zijn met tuberculosebacteriën maar niet aan de ziekte tuberculose lijden, hebben een latente tuberculose infectie (LTBI). Onbehandeld zal dit bij gezonde volwassenen bij ca. 10% een keer tot actieve tuberculose leiden, waarbij de meeste tuberculosepatiënten binnen enkele jaren na de besmetting zullen worden gevonden. Bij mensen met afweerstoornissen en kleine kinderen jonger dan vijf jaar treedt de ziekte vaker op en ook vaker dan bij volwassenen in een ernstige vorm. Ter voorkoming van tuberculose later, wordt onder voorwaarden een preventieve behandeling gestart. Dit houdt in dat de besmette patiënt preventief medicijnen gaat gebruiken om te voorkomen dat later de ziekte tuberculose ontstaat. Veel gebruikte behandelschema's zijn 6 of 9 maanden lang INH, 3 maanden INH samen met rifampicine of 4 maanden lang alleen rifampicine. Een langere behandelingsduur met INH (tot maximaal 12 maanden) verlaagt de kans op het ontwikkelen van tuberculose nog verder. Nog langer durende preventieve behandelingen lijken niet veel meer toe te voegen. Ook na een geslaagde profylaxe blijft de mantouxtest positief. Vaak wordt door leken - maar ook door artsen - de term latente tuberculose infectie (LTBI) verward met de ziekte tuberculose.

Mythologie, opera en literatuur[bewerken]

In de tijd dat de oorzaak van tbc niet bekend was, werd het beschouwd als een lot, dat vooral gevoelige en kunstzinnige mensen kon treffen, die dan vaak op jonge leeftijd onder tragische omstandigheden uit hun kring werden weggerukt. Voorbeelden hiervan zijn onder meer John Keats, Franz Kafka, George Orwell, alle vijf gezusters Brontë, Theresia van Lisieux, Albert Camus (leed aan tbc maar overleed bij een auto-ongeval), Jan de Graan en Igor Stravinsky. Onder andere de opera's La bohème (Giacomo Puccini) en La traviata (Giuseppe Verdi) gaan over dergelijke tragische gevallen van 'de tering'. Ook George Bernard Shaw heeft er een toneelstuk over geschreven: The doctor's dilemma. Thomas Manns roman De Toverberg speelt zich af tegen de achtergrond van een langdurig verblijf in een tbc-sanatorium in Davos.

Externe links[bewerken]

Bronnen, noten en/of referenties
  • De tekst op deze pagina of een eerdere versie daarvan is afkomstig van de website van Postbus 51.

  1. Raviglione MC, O'Brien RJ, Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th ed., McGraw-Hill Professional. DOI:10.1036/0071402357, 2004, “Tuberculosis”, p. 953–66 ISBN 0071402357.
  2. a b World Health Organization (WHO). Tuberculosis Fact sheet N°104 - Global and regional incidence. Maart 2006. Geraadpleegd 6 oktober 2006.
  3. India onderzoekt onbehandelbare tbc NOS Nieuws, 18 januari 2012
  4. Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of Tuberculosis, American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. MMWR 2003;52(No. RR-11):68
  5. KNCV Tuberculosefonds website over resistentievorming
  6. Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the world - Fourth Global Report. The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007 WHO/HTM/TB/2008.394; pagina 127
  7. Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of Tuberculosis, American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. MMWR 2003;52(No. RR-11):37
  8. NICE Clinical Guideline 33 Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. 2006:27. Tuberculose richtlijn van het Engelse National Institute for Health and Clinical Excellence [1]
  9. Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the world - Fourth Global Report. The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007 WHO/HTM/TB/2008.394
  10. KNCV Tuberculosefonds
  11. Gandhi NR et al. Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa. Lancet 2006 Nov 4;368(9547):1575-80
  12. Dick Menzies, MD, MSc; Madhukar Pai, MD, PhD; and George Comstock, MD, DrPH. Meta-analysis: New Tests for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: Areas of Uncertainty and Recommendations for Research. Ann Intern Med. 2007;146:340-354
  13. Richard N. van Zyl-Smit et al. Within-Subject Variability and Boosting of T-Cell Interferon-Responses after Tuberculin Skin Testing. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 180. pp. 49-58, (2009)
  14. Motus IY et al. Reviving an old idea: can artificial pneumothorax play a role in the modern management of tuberculosis? Int J Tuberc Lung Dis. 2006 May;10(5):571-7 (Deze referentie verwijst naar een studie waar veel commentaar mogelijk is op de studieopzet en daarmee op de uitkomsten ervan.)