Coeliakie

Uit Wikipedia, de vrije encyclopedie
Ga naar: navigatie, zoeken
Esculaap     Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht.
Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts.
Inheemse spruw
Coeliakie
Biopsie van de dunne darm met coeliakie in Marsh fase 3 met partiële of volledige villusatrofie wat zich uit in aftopping van de darmvlokken, crypthyperplasie en  lymfocyt infiltratie van de crypten. (Een crypt is een darmsapklier.)
Biopsie van de dunne darm met coeliakie in Marsh fase 3 met partiële of volledige villusatrofie wat zich uit in aftopping van de darmvlokken, crypthyperplasie en lymfocyt infiltratie van de crypten. (Een crypt is een darmsapklier.)
Synoniemen
Latijn Morbus coeliacus[1][2]

Coeliacia[3]
Morbus Gee-Herter-Heubner[3]
Infantilismus intestinalis[3]

Nederlands Glutenenteropathie[2]

Darmspruw[2]
Glutengevoelige enteropathie[2]
Infantilisme van Herter[1]

Coderingen
ICD-10 K90.0
ICD-9 579.0
OMIM 212750
DiseasesDB 2922
MedlinePlus 000233
eMedicine med/308
Portaal  Portaalicoon   Geneeskunde

Coeliakie[2] (uitspraak: seuliakíe [2]) of inheemse spruw is een chronische darmaandoening, zich kenmerkend door een aangeboren glutenintolerantie die bij een onaangepast dieet leidt tot een beschadiging van het darmslijmvlies. De aandoening wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een immunologische reactie tegen een van de eiwitten van het glutencomplex. Er worden bij zo'n reactie antistoffen gevormd uit de IgA-klasse. Gluten is de naam voor een groep van eiwitten die voorkomen in alle granen, maar niet alle granen bevatten de gliadinefractie, die de oorzaak is van coeliakie. Rijst en mais zijn granen die wél gluten, maar geen gliadine bevatten. De aandoening leidt bij deze patiënten tot een verminderde absorptie van voedingsstoffen die verbetert bij het volgen van een glutenvrij dieet. Coeliakie wordt al decennia lang voornamelijk geassocieerd met maagdarmklachten. Uit recenter onderzoek blijkt echter dat tegenover elke patiënt met maagdarmklachten er acht staan zonder deze symptomen.[4]

Pathogenese[bewerken]

Intussen zijn enkele schadelijke componenten van het kleefeiwit geïdentificeerd. Ze behoren tot de in alcohol oplosbare fractie van tarwe-eiwitten (ook gerst, spelt en rogge bevatten deze eiwitcomponenten, het zogeheten prolamine). Deze bestanddelen worden gliadine genoemd en bevatten veel van de aminozuren proline en glutamine. Deze bestanddelen wekken een overgevoeligheidsreactie van het immuunsysteem en het darmslijmvlies op bij patiënten die hier gevoelig voor zijn. Het afweersysteem van deze mensen herkent het gluten als "gevaarlijk" waarop een immunologische en ontstekingsreactie volgt. De slijmlaagcellen (enterocyten) produceren verscheidene HLA-klassen (HLA I, DR en DQ). Bepaalde bestanddelen van het kleefeiwit (het gliadinepeptide) binden aan de bij deze patiënten overvloedig voorkomende HLA-DQ2-antigenen. Deze binding wordt versterkt door glutamaat dat talrijk in het gliadinepeptide aanwezig is. Het enzym tissue-transglutaminase produceert glutaminezuur uit dit glutamaat. Door deze configuratieverandering bindt gliadine beter in het slot van het HLA-eiwit. Het gevormde complex van gliadine en het HLA-DQ2-antigen bindt op zijn beurt aan speciale lymfocyten (T-helpercellen van het CD4+ type) en zorgt hierbij voor een toegenomen productie van ontstekingsmediatoren (Interferon-γ, TNF-α, Interleukine-6 en Interleukine-2).

In een verdergevorderde fase van de ontsteking worden verscheidene antilichamen gevormd. Van deze antilichamen weet men tot op heden niet of ze een oorzakelijke factor zijn bij het ontstaan van coeliakie of dat ze gevormd worden door geassocieerde auto-immuunreactie. Naast antilichamen tegen het kleefeiwit zelf (Gliadine-Antilichaam) komen ook antilichamen tegen lichaamseigen antigenen voor (zogeheten auto-antilichamen), zoals tegen het tissue-transglutaminase. Op basis van deze waarneming wordt coeliakie vanuit pathofysiologische grond eveneens beschouwd als autoimmuunziekte. Gliadine vormt de uitlokkende component van de aandoening. Voor het tot stand komen van de symptomen is hoofdzakelijk de auto-immunologische reactie tegen lichaamseigen eiwitten verantwoordelijk. Als eindfase van de ontstekingscascade treedt geprogrammeerde celdood (=apoptose) van de enterocyten in. Deze celdood leidt tot een meer of minder uitgesproken verlies van darmvlokken (vlokatrofie). Hierdoor worden voedingsstoffen niet meer goed opgenomen (wat onder andere tot energieverlies en vermagering leidt, en bij kinderen tot een slechte groei) en vaak ontstaat een vettige, volumineuze diarree.

Marsh Classification[bewerken]

De klassieke pathologische veranderingen bij coeliakie kunnen gecategoriseerd worden volgens de "Marsh Classification" [5]:

  • Marshfase 0: normale mucosa
  • Marshfase 1: toegenomen aantal intra-epitheliale lymfocyten, gewoonlijk meer dan 20 per 100 enterocyten
  • Marshfase 2: proliferatie van de crypten van Lieberkühn
  • Marshfase 3: partiële of volledige villusatrofie
  • Marshfase 4: hypoplasie van de dunnedarmarchitectuur

Deze veranderingen verbeteren of verdwijnen compleet nadat een glutenvrij dieet wordt gevolgd.

In sommige gevallen kan een test gedaan worden na het eten van gluten om de diagnose aan te nemen dan wel te weerleggen (gluten challenge). Een normale biopsie en serologie na deze test kunnen een aanwijzing vormen dat de initiële diagnose incorrect was. Patiënten dienen gewaarschuwd te worden dat men de aandoening niet ontgroeit (zoals bij sommige voedselintoleranties bij kinderen) en men dus een levenslang glutenvrij dieet dient te volgen.

Symptomen[bewerken]

De symptomen van coeliakie werden voor het eerst beschreven door de Griekse arts Aretaeos in het jaar 100. De kenmerkende maagdarmklachten gaven de aandoening haar naam: 'koilia' is Grieks voor buik. De symptomatologie varieert enorm tussen patiënten onderling. Bij kinderen tussen 9 en 24 maanden staan groeiachterstand en darmgerelateerde symptomen (aansluitend op het eerste contact met glutenbevattende producten) voorop. Bij oudere kinderen kunnen voornamelijk absorptiegerelateerde symptomen en psychosociale problemen aanwezig zijn. Bij volwassenen staan symptomen die in relatie staan tot de malabsorptie van nutriënten voorop. De klassieke symptomen zijn diarree, flatulentie, gewichtsverlies en vermoeidheid. Ondanks de chroniciteit van de aandoening, zijn de symptomen vaak mild waardoor vele patiënten hulp zoeken rond het 50e levensjaar. Ze presenteren zich dan met milde uitingen van de ziekte zoals moeheid of anemie. In sommige gevallen bestaat er een karakteristieke blaasjesvormende huidaandoening (dermatitis herpetiformis) naast de darmaandoening[6].

Volgende symptomatologie wordt gezien bij coeliakie:

Gastro-intestinaal[bewerken]

Gluten komt onder andere voor in tarwe

De karakteristieke diarree bij coeliakie is bleek en volumineus met een penetrante geur. Abdominale pijn en krampen, een opgezette buik (door fermentatie in het colon) en zweertjes in de mond[7] kunnen aanwezig zijn. Bij het voortschrijden van de ziekte kan zich tot op zekere hoogte een lactose-intolerantie ontwikkelen. De waaier aan gastro-intestinale symptomen is echter zeer breed. De klachten worden dan ook vaak toegeschreven aan het prikkelbaredarmsyndroom om later als coeliakie herkend te worden. Een kleine proportie van patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom heeft onderliggend coeliakie waardoor screening op deze aandoening dan ook aangewezen lijkt[8].

Coeliakie is geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van adenocarcinoom en maligne lymfoom van de dunne darm. Het risico op deze maligniteiten keert terug naar basisniveau bij het volgen van een aangepast glutenvrij dieet. Het aanwezig blijven van deze aandoening kan eveneens leiden tot het vormen van jejunumzweren en het vernauwen van het darmlumen door littekenvorming[9].

Symptomen gerelateerd aan malabsorptie[bewerken]

De veranderingen in het slijmvlies van de dunne darm maakt het moeilijker om nutriënten, mineralen en vetoplosbare vitamines (A, D, E, K) te absorberen:

  • De moeilijkheden om koolhydraten en vetten te absorberen kan gewichtsverlies en vermoeidheid veroorzaken (of groeistoornissen/groeiachterstand in kinderen);
  • Anemie kan zich ontwikkelen via verscheidene wegen zoals de malabsorptie van ijzer (ijzergebreksanemie), foliumzuur en vitamine B12 (megaloblastische, pernicieuze anemie);
  • De malabsorptie van calcium en vitamine D (en de compensatoire secundaire hyperparathyreoïdie) kan leiden tot osteopenie (een verminderd mineraalgehalte van het bot) of osteoporose (vermindering van de botdensiteit met normale mineraalgehaltes);
  • Een kleine proportie van de patiënten (10%) hebben een abnormale bloedstolling veroorzaakt door een tekort aan vitamine K.
  • Coeliakie is eveneens geassocieerd met een bacteriële kolonisatie van de dunne darmen(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)[10].

Diagnose[bewerken]

Endoscopie van het duodenum bij een patiënt met coeliakie

De diagnose wordt vaak gesteld door een kinderarts of een internist. Ook kunnen bepaalde antistoffen in het bloed worden aangetoond (anti-gliadine en anti-endomysiumantistoffen) die de diagnose waarschijnlijk maken. Op basis van de klachten is de diagnose in typische gevallen vaak al vrij zeker, maar voor een definitieve diagnose is een endoscopie van de dunne darm nodig, waarbij een biopsie van het darmweefsel wordt gedaan, die de typische ontstekingsreactie van de darmwand laat zien. De tests verliezen echter hun bruikbaarheid wanneer de patiënt reeds een glutenvrij dieet volgt. De darmbeschadigingen beginnen te genezen binnen enkele weken nadat de patiënt met een glutenvrij dieet is begonnen.

Endoscopisch onderzoek is aangewezen wanneer enkele kernsymptomen aanwezig zijn of er een positieve serologie aanwezig is. In een studie[11] worden volgende kernsymptomen als indicatie beschouwd voor een endoscopie:

  • gewichtsverlies of erge toename (met een bol/opgezette buik)
  • anemie (hemoglobine minder dan 120g/l bij vrouwen en minder dan 130 g/l bij mannen)
  • diarree (meer dan driemaal daags).

Bloedtesten[bewerken]

Antilichamen[bewerken]

De serologische bepaling van antilichamen is bruikbaar in het aantonen (sensitiviteit van ongeveer 98%) en het uitsluiten (specificiteit van ongeveer 95%) van de ziekte. Een positieve bloedtest wordt idealiter gevolgd door een endoscopie. Een negatieve test kan ook aanleiding geven tot biopsiename, wanneer de symptomen toch doen denken aan de aandoening. Deze test kan ook de 2% gevallen die ongediagnosticeerd bleven bij serologische bepaling (de sensitiviteit van serologische bepaling bedroeg immers 98%) oppikken. Daarnaast kunnen door biopsiename alternatieve verklaringen voor de symptomen geformuleerd worden. Omwille van deze redenen geldt endoscopie met biopsie nog steeds als gouden standaard bij de diagnose van coeliakie.

Gezien de ontwikkelingen in bloedtesten (IgA-tTG in combinatie met IgG-DGP) en de betrouwbaarheid hiervan, zal deze gouden standaard bij kinderen in een gecontroleerde omgeving worden aangepast. De Europese richtlijn is dan dat in dit soort gevallen (symptomen en een positieve uitslag op de bloedtest) er geen biopsie genomen hoeft te worden om de diagnose Coeliakie te stellen. Deze aanpassing zal in Nederland van kracht worden in september 2011 op een symposium door het LUMC.

Antilichamenbepaling in het bloed bij coeliakie[12]
Test sensitiviteit specificiteit
Antigliadineantilichamen (AGA) IgA 50% 98%
Antigliadineantilichamen (AGA) IgA 25% 98%
Anti-endomysium (EMA) IgA 81% 99%
Antitransglutaminaseantilichamen (ATA) IgA (Anti-weefseltransglutaminase (TTG) 81% 99%

Behandeling[bewerken]

De behandeling bestaat uit het volgen van een strikt glutenvrij dieet. Meestal herstelt het darmepitheel zich, zodat ook de darmwerking herstelt en alle klachten verdwijnen. De coeliakie-patiënten zijn hun hele leven gebonden aan het volgen van het strikte dieet. Bij sommige patiënten kan het eten van één kruimeltje "gewoon" brood leiden tot de (tijdelijke) terugkeer van de klachten. Steeds meer artsen zijn van mening dat een coeliakiepatiënt die zich niet goed houdt aan het dieet een grotere kans op darmkanker heeft.

Coeliakievereniging[bewerken]

In Nederland is de Nederlandse Coeliakie Vereniging actief, in Vlaanderen de Vlaamse Coeliakie Vereniging. Beiden bieden informatie en steun aan patiënten met coeliakie (en hun familieleden), en bevorderen onderzoek naar de behandeling van coeliakie.

Zie ook[bewerken]

Externe links[bewerken]

Literatuurverwijzingen
  1. a b Pinkhof, H. (1935). Vertalend en verklarend woordenboek van uitheemsche geneeskundige termen. (2de druk). Haarlem: De Erven F. Bohn.
  2. a b c d e f Everdingen, J.J.E. van, Eerenbeemt, A.M.M. van den (2012). Pinkhof Geneeskundig woordenboek (12de druk). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
  3. a b c Arnaudov, G.D. (1964). Terminologia medica polyglotta. Latinum-Bulgarski-Russkij-English-Français-Deutsch. Sofia: Editio medicina et physcultura.
  4. Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology. 2001;1203:636-51.
  5. Marsh M (1992). Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity ('celiac sprue'). Gastroenterology 102 (1): 330-54 . PMID:1727768.
  6. Maitra, A., Abbas, A.K. "The Endocrine System". In: Kumar, V., Abbas, A.K., Fausto, N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005; 843
  7. Ferguson R, Basu M, Asquith P, Cooke W (1976). Jejunal mucosal abnormalities in patients with recurrent aphthous ulceration. Br Med J 1 (6000): 11–13 . PMID:1247715.
  8. Spiegel BM, DeRosa VP, Gralnek IM, Wang V, Dulai GS (Jun 2004). Testing for celiac sprue in irritable bowel syndrome with predominant diarrhea: a cost-effectiveness analysis. Gastroenterology 126 (7): 1721–32 . PMID:15188167.
  9. (2001). American Gastroenterological Association medical position statement: Celiac Sprue. Gastroenterology 120 (6): 1522–5 . PMID:11313323.
  10. Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti G (2003). High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in celiac patients with persistence of gastrointestinal symptoms after gluten withdrawal. Am J Gastroenterol 98 (4): 839-43 . PMID:12738465.
  11. Hopper A, Cross S, Hurlstone D, McAlindon M, Lobo A, Hadjivassiliou M, Sloan M, Dixon S, Sanders D (2007). Pre-endoscopy serological testing for coeliac disease: evaluation of a clinical decision tool. BMJ 334: 729 . PMID:17383983.
  12. Hadithi M, von Blomberg BM, Crusius JB, et al (2007). Accuracy of serologic tests and HLA-DQ typing for diagnosing celiac disease. Ann. Intern. Med. 147 (5): 294-302 .