Dengue: verschil tussen versies

Uit Wikipedia, de vrije encyclopedie
Interactief door geschiedenis bladeren
← Oudere bewerkingNieuwere bewerking →
Verwijderde inhoud Toegevoegde inhoud
VisueelWikitekst
Xqbot (overleg | bijdragen)
bots
334.966 bewerkingen
k Robot: ro:Febră Dengue is een goed artikel
Jfdwolff (overleg | bijdragen)
150 bewerkingen
nieuwe vertaling plakken - http://twb.translationcenter.org/workspace/jobs/view/id/10990 - vertaald door Eric Schotsman, Martin Vonk en aapnootmies
Regel 1: Regel 1:
{{Disclaimer medisch lemma}}
{{Disclaimer medisch lemma}}
{{Infobox aandoening
{{Infobox aandoening
| naam = Dengue (knokkelkoorts)
| naam = Dengue
| afbeelding = Dengue.jpg
| afbeelding = Denguerash.JPG
| caption = Het Dengue-virus
| caption = Foto van iemands rug met een huiduitslag die karakteristiek is voor dengue
| ICD10 = A90-A91
| ICD9 = {{ICD9|061}}
| DiseasesDB = 3564
| DiseasesDB = 3564
| ICD10 = {{ICD10|A|90||a|00}}
| ICD9 = {{ICD9|061}}
| MedlinePlus = 001374
| MedlinePlus = 001374
| eMedicineSubj = med
| eMedicineSubj = med
| eMedicineTopic = 528
| eMedicineTopic = 528
| MeshName = Dengue
| MeshNumber = C02.782.417.214
}}
}}
'''Dengue''', ook wel '''knokkelkoorts''' genoemd, is een besmettelijke [[Tropengeneeskunde|tropische ziekte]] die wordt veroorzaakt door het denguevirus. Tot de symptomen behoren [[koorts]], [[hoofdpijn]], [[spierpijn]] en [[gewrichtspijn]], en een kenmerkende [[huiduitslag]] die lijkt op die van de [[mazelen]]. In een klein deel van de gevallen ontwikkelt de ziekte zich tot de levensbedreigende '''dengue-hemorragische koorts''' met [[bloeding]]en, [[trombocytopenie|laag aantal bloedplaatjes]] en lekkage van bloedplasma, of tot het '''dengue-shocksyndroom''', waarbij sprake is van [[shock|gevaarlijk lage bloeddruk]].
'''Dengue''' (ook wel knokkelkoorts) is een [[virusziekte]] die voornamelijk wordt overgebracht door beten van de [[muggen]]soort ''[[Denguemug|Aedes aegypti]]''. Er zijn vier verschillende verwante virussen bekend (van de groep [[flavivirus]]) die een vergelijkbaar ziektebeeld kunnen geven; na het doormaken van een infectie met een van de vier is men voor die variant levenslang immuun. Er ontstaat echter geen kruisimmuniteit tegen de overige drie virussen. Er zijn integendeel zelfs aanwijzingen dat een infectie met een van de andere virussen dan juist ernstiger kan verlopen. Dit komt doordat het afweersysteem in eerste instantie de bestrijding activeert met de afweerstoffen die eerder zijn aangemaakt voor een andere variant. Dengue is een ziekte in opkomst; de mens is het voornaamste virusreservoir, en de kans op overdracht van het virus neemt toe als veel mensen dicht op elkaar wonen en muggen makkelijk toegang hebben.


Dengue wordt overgedragen door verschillende soorten [[muggen]] van het [[Geslacht (biologie)|geslacht]] ''[[Aedes (insect)|Aedes]]'', voornamelijk door de ''[[Denguemug|A. aegypti]]'' (denguemug). Er zijn vijf verschillende typen van het virus; infectie met één type biedt doorgaans levenslange [[Afweer|immuniteit]] voor dat type, maar slechts kortdurende immuniteit voor de andere typen. Een latere infectie met een ander type verhoogt de kans op ernstige complicaties. Omdat er geen [[vaccin]] is, bestaat preventie vooral uit terugdringen van de gunstige leefomstandigheden en het aantal van de muggen en verkleining van de kans op beten.
== Besmetting ==
De ziekte wordt overgedragen door ''Aedes aegypti'' ([[Denguemug]]), zelden door ''Aedes albopictus'' (de [[tijgermug]]) en nog twee andere soorten die het virus kunnen overbrengen op mensen. Deze mug, die behalve dengue ook nog andere ziekten kan overbrengen, is te herkennen aan zijn zwart-wit gestreepte pootjes.


De behandeling van acute dengue is ondersteunend van aard. Bij lichte of middelzware gevallen wordt door drinken of via een [[infuus]] gezorgd voor rehydratie. Bij ernstigere gevallen worden [[Intraveneus|vloeistoffen via een infuus]] en [[bloedtransfusie]] toegediend. De [[incidentie]] van dengue is sterk gestegen sinds de jaren '60 tot circa 50–100 miljoen infecties per jaar. De eerste beschrijvingen van de aandoening dateren uit 1779 en het veroorzakende virus en de overdracht werden aan het begin van de 20e eeuw ontdekt. Dengue is na de [[Tweede Wereldoorlog]] een wereldwijd probleem geworden en is [[Endemie (geneeskunde)|endemisch]] in meer dan 110 landen. Naast het uitschakelen van de muggen wordt gewerkt aan een vaccin en aan een geneesmiddel dat rechtstreeks op het virus is gericht.
== Symptomen ==
Plotse koorts (tot 41 °C), met zware hoofdpijn, pijn in gewrichten en spieren, en soms een uitslag, die uit helderrode [[petechiën]] bestaat en meestal op de onderbenen en de borst begint. Er kan ook een [[maagdarmontsteking]] bestaan met misselijkheid, overgeven en/of diarree (met bloed).


==Klachten en verschijnselen==
In sommige gevallen zijn de symptomen veel milder, en kan de ziekte, als er geen uitslag optreedt, worden miskend als griep of een andere virusinfectie.
[[File:Dengue fever symptoms.svg|thumb|300px|alt=Omtrek van het menselijk lichaam met pijlen die aangetaste organen in verschillende stadia van dengue aangeven|Schematische voorstelling van de symptomen van dengue]]


Patiënten met een infectie van het denguevirus vertonen doorgaans [[asymptomatisch|geen symptomen]] (80%) of slechts lichte symptomen zoals ongecompliceerde koorts.<ref name=White10>{{cite journal|author=Whitehorn J, Farrar J|title=Dengue|journal=Br. Med. Bull.|volume=95|pages=161–73|year=2010|pmid=20616106|doi=10.1093/bmb/ldq019}}</ref><ref name=WHOp14/><ref name=Euro10>{{cite journal|author=Reiter P |title=Yellow fever and dengue: a threat to Europe?|journal=Euro Surveill|date=2010-03-11|volume=15|issue=10|pages=19509|pmid=20403310 | url=http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19509}}</ref> Anderen zijn ernstiger ziek (5%) en bij een klein percentage is de ziekte levensbedreigend.<ref name=White10/><ref name=Euro10/> De [[Incubatieperiode|incubatietijd]] (tijd tussen blootstelling en het begin van de symptomen) varieert van 3–14 dagen, maar is meestal 4–7 dagen.<ref name=Gubler379>[[#refGubler2010|Gubler (2010)]], p. 379.</ref> Daarom hebben reizigers uit gebieden waar de ziekte heerst waarschijnlijk geen dengue als zij pas meer dan 14&nbsp;dagen na thuiskomst koorts of andere symptomen krijgen.<ref name=Peads10/> Kinderen hebben vaak symptomen die lijken op die van een [[verkoudheid]] en [[Buikgriep|gastro-enteritis]] (overgeven en diarree),<ref name=India10>{{cite journal|author=Varatharaj A|title=Encephalitis in the clinical spectrum of dengue infection|journal=Neurol. India|volume=58|issue=4|pages=585–91|year=2010|pmid=20739797|doi=10.4103/0028-3886.68655|url=http://www.neurologyindia.com/article.asp?issn=0028-3886;year=2010;volume=58;issue=4;spage=585;epage=591;aulast=Varatharaj}}</ref> en hebben meestal minder ernstige symptomen dan volwassenen.<ref name=NEJM>{{cite journal |author=Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen VV, Wills B |title=Dengue|journal=N Engl J Med |volume=366 |issue=15 |pages=1423–32 |year=2012 |month=April |pmid=22494122|doi=10.1056/NEJMra1110265}}</ref> Kinderen zijn echter wel gevoeliger voor de ernstige complicaties.<ref name=Peads10/>
De klassieke dengue duurt na een korte incubatieperiode (minder dan 10 dagen) ongeveer 6-7 dagen, met een kleine koortspiek tegen het eind ('bifasisch temperatuurverloop'). De hoeveelheid bloedplaatjes blijft dalen tot de temperatuur weer normaal is, en tegen het einde van de koorts komen ook de huidafwijkingen opzetten.


===Ziektebeloop===
In gevallen van [[hemorragie|hemorragische]] dengue (met bloedingen) treedt ook hoge koorts op, met bloedingsneiging door [[trombocytopenie]] en indikking van het bloed. Een klein percentage van deze gevallen raakt in shock; dit 'dengue shocksyndroom' (DSS) heeft een hoge mortaliteit.
De kenmerkende symptomen van dengue zijn plotseling optredende koorts, hoofdpijn (doorgaans achter de ogen), pijn in spieren en gewrichten, en huiduitslag. De alternatieve naam voor dengue, "knokkelkoorts", is afkomstig van de gewrichtspijn waarmee de ziekte gepaard gaat.<ref name=White10/><ref name=Chen>{{cite journal|author=Chen LH, Wilson ME|title=Dengue and chikungunya infections in travelers|journal=Curr. Opin. Infect. Dis.|volume=23|issue=5|pages=438–44|year=2010|month=October|pmid=20581669|doi=10.1097/QCO.0b013e32833c1d16}}</ref> De infectie verloopt in drie fasen: koorts, kritieke fase en herstel.<ref name=WHOp25>[[#refWHO2009|WHO (2009)]], pp. 25–27.</ref>


In de koortsfase is sprake van hoge koorts, vaak meer dan 40°C, gepaard met pijn in de ledematen en hoofdpijn. Dit duurt meestal twee tot zeven dagen.<ref name=Chen/><ref name=WHOp25/> In deze fase krijgt 50–80% van de mensen met symptomen huiduitslag.<ref name=Chen/><ref name=Fitz2009>{{cite book|author=Wolff K, Johnson RA (eds.)|title=Fitzpatrick's color atlas and synopsis of clinical dermatology|year=2009|publisher=McGraw-Hill Medical|location=New York|isbn=978-0-07-159975-7|chapter=Viral infections of skin and mucosa|edition=6th|pages=810–2}}</ref> De uitslag manifesteert zich op de eerste of tweede dag van de symptomen als [[erytheem|rode huid]] of later tijdens de ziekte (dag 4–7) als een grofvlekkige ([[mazelen]]achtige) uitslag.<ref name=Fitz2009/><ref name=ER2010>{{cite book|author=Knoop KJ, Stack LB, Storrow A, Thurman RJ (eds.)|title=Atlas of emergency medicine|year=2010|publisher=McGraw-Hill Professional|location=New York|isbn=0-07-149618-1|chapter=Tropical medicine|edition=3rd | pages=658–9}}</ref> Enige [[petechiën]] (kleine rode vlekjes die niet verdwijnen als op de huid wordt gedrukt en die worden veroorzaakt door beschadigde [[Capillair|haarvaten]]) kunnen zich in deze fase voordoen,<ref name=WHOp25/> evenals lichte bloedingen van de [[Slijmvlies|slijmvliezen]] van de mond en neus.<ref name=Peads10/><ref name=Chen/> De koorts zelf verloopt volgens een klassiek bifasisch patroon, met een onderbreking en dan terugkeer van een of twee dagen, hoewel het aantal herhalingen van dit patroon sterk varieert.<ref name=ER2010/><ref name=Gould/>
== Diagnose ==
[[Bestand:Aedes aegypti during blood meal.jpg|right|thumb|Overdracht door de ''Aedes aegypti'']]
De gewone dengue wordt meestal klinisch gediagnosticeerd.
Voor hemorragische dengue is er een [[WHO]]-definitie: aan alle vier voorwaarden moet worden voldaan.
Hemorragische dengue:
* [[koorts]]
* bloedingsneiging (stuwbandtest leidt tot [[petechiën]], spontane blauwe plekken, bloedende [[slijmvlies|slijmvliezen]] of [[tandvlees]], injectieplaatsen, bloed in [[diarree]] of braaksel)
* [[trombocytopenie]] < 100.000/mm<sup>3</sup>
* tekenen van [[hyperpermeabiliteit]] van de vaatwand: [[hematocriet]] >20% hoger dan verwacht, [[effusie (geneeskunde)|effusies]], laag plasma-eiwit, [[hypovolemie]].
Er zijn aanwijzingen dat de hemorragische dengue eerder optreedt door een tweede infectie bij iemand die eerder een dengue-aanval door een ander dengue-virus heeft doorgemaakt.


Bij sommige mensen ontwikkelt de ziekte zich tot een kritieke fase, die volgt nadat de hoge koorts is verdwenen en die meestal een of twee dagen duurt.<ref name=WHOp25/> In deze fase kan zich een aanzienlijke hoeveelheid vocht ophopen in de [[Pleurale ruimte|borstkas]] en [[buikholte]] ten gevolge van verhoogde doorlaatbaarheid van de vaatwand en lekkage. Dit leidt tot [[hypovolemie|een te laag circulerend bloedvolume]] en [[Ischemie|een te lage bloedtoevoer naar vitale organen]].<ref name=WHOp25/> In deze fase kunnen organen stoppen met functioneren en kunnen ernstige [[bloeding]]en optreden, meestal in het [[maag-darmstelsel]].<ref name=Peads10/><ref name=WHOp25/> In minder dan 5% van alle gevallen van dengue doen zich [[shock]] (dengue-shocksyndroom) en bloedingen (dengue-hemorragische koorts) voor,<ref name=Peads10/> maar wie eerder een infectie met een ander [[serotype]] van het denguevirus heeft gehad ("tweede infectie"), loopt een verhoogd risico.<ref name=Peads10/><ref name=Life10/>
== Behandeling ==
Alleen symptomatisch en ondersteunend. De patiënt moet voldoende drinken, en eventueel extra vocht krijgen via een infuus als dit niet lukt. Er bestaat geen vaccin en ook geen medicatie tegen dengue. In Azië gebruikt men tijdens de koortsperiodes een gemiddelde dosis prednison. Dit om eventuele bloedingen te voorkomen.


De herstelfase volgt daarna, waarbij de weggelekte vloeistof in de bloedstroom terugkomt.<ref name=WHOp25/> Dit duurt meestal twee tot drie dagen.<ref name=Peads10/> De verbetering is vaak opmerkelijk, maar kan gepaard gaan met ernstige [[jeuk]] en [[bradycardie|een vertraagd hartritme]].<ref name=Peads10/><ref name=WHOp25/> Er kan opnieuw sprake zijn van uitslag die eruitziet als [[Morfologie huidafwijkingen|maculopapuleuze uitslag]] of [[vasculitis|vasculitische]] uitslag en die wordt gevolgd door vervelling.<ref name=NEJM2012/> In deze fase kan overvulling met vocht plaatsvinden; als dit [[hersenoedeem|van invloed is op de hersenen]], kunnen zich veranderingen in het [[bewustzijn]] of [[Convulsie|insulten]] voordoen.<ref name=Peads10/> Een gevoel van [[vermoeidheid]] kan daarna nog weken aanhouden.<ref name=NEJM2012/>
== Preventie ==
Belangrijke voorzorgsmaatregelen zijn: de huid behandelen met een anti-muggenmiddel (met [[DEET]]) en het dragen van bedekkende kleding op plaatsen waar veel muggen zijn. Slapen onder een [[klamboe]] is slechts een gedeeltelijke oplossing, omdat de muggen ook overdag actief zijn.


===Aanverwante problemen===
De mug legt haar eitjes bij voorkeur in schoon stilstaand water. Daarom wordt in preventiecampagnes afgeraden water te laten staan, bijvoorbeeld in bloempotten.
Dengue kan soms van invloed zijn op verschillende andere lichaamssystemen,<ref name=WHOp25/> afzonderlijk of in combinatie met de klassieke denguesymptomen.<ref name=India10/> Verlaagd bewustzijn doet zich voor bij 0,5–6% van de ernstige gevallen, wat kan worden toegeschreven aan [[hersenontsteking|hersenontsteking door het virus]] of een indirect gevolg is van de verzwakking van vitale organen, bijvoorbeeld de [[hepatische encefalopathie|lever]].<ref name=India10/><ref name=Gould>{{cite journal|author=Gould EA, Solomon T|title=Pathogenic flaviviruses|journal=[[The Lancet]]|volume=371|issue=9611|pages=500–9|year=2008|month=February|pmid=18262042|doi=10.1016/S0140-6736(08)60238-X}}</ref>


Er is in samenhang met dengue melding gemaakt van andere neurologische aandoeningen, zoals [[myelitis|ontsteking van het ruggenmerg]] en het [[syndroom van Guillain-Barré]].<ref name=India10/> [[Myocarditis|Ontsteking van de hartspier]] en [[acuut leverfalen]] behoren tot de zeldzamer complicaties.<ref name=Peads10/><ref name=WHOp25/>
== Risicogebieden ==
[[Bestand:Dengue distr.gif|thumb|Gebieden waar dengue voorkomt (2000)]]
De risicogebieden voor dengue komen min of meer overeen met die voor [[malaria]]. In Europa en Noord-Amerika kwam de ziekte oorspronkelijk niet voor, maar zou zich volgens onderzoekers wel eens permanent in Nederland kunnen vestigen, zoals eerder is gebeurd in o.a. Griekenland, Italië en Zwitserland. De tijgermug is Nederland binnengekomen via de plant 'lucky bamboo' (''[[Dracaena sanderiana]]'') uit Zuidoost-China. In Midden-Amerika en de Caraïbische eilanden, Afrika en Zuid-Amerika rond de evenaar, India, Zuidoost-Azië, de [[Filipijnen]] en Noordoost-Australië is de ziekte [[Endemie (geneeskunde)|endemisch]].


== Uitbraken ==
==Oorzaak==
===Virologie===
Op 3 april 2008 meldde het ministerie van gezondheid van [[Brazilië]], dat in de voorgaande 4 maanden meer dan 55.000 mensen in de regio van [[Rio de Janeiro (stad)|Rio de Janeiro]] geïnfecteerd zijn geraakt door het Denguevirus. Al 67 mensen zouden zijn omgekomen, waarvan meer dan de helft kinderen jonger dan 13 jaar.<ref>{{en}} [http://www.cnn.com/2008/HEALTH/conditions/04/03/brazil.dengue/index.html Thousands hit by Brazil outbreak of dengu] CNN.com</ref> In 2010 vielen 83 slachtoffers in [[Honduras]]. In juli 2013 kondigde de Hondurese overheid de noodtoestand af en kondigde een desinfectieprogramma op grote schaal aan, nadat 12.000 mensen waren besmet met 16 doden als gevolg. Volgens cijfers van het Hondurese Ministerie van Gezondheid is in minstens de helft van alle gemeentes dengue aangetoond. Ook volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is dengue aan een opmars bezig: gedurende de laatste vijftig jaar was het aantal meldingen dertig maal zo groot als daarvoor.<ref>''Dengue-alarm Honduras'', NRC Handelsblad, 1 augustus 2013, blz. 10</ref>
[[File:Dengue.jpg|thumb|alt=Een foto van het denguevirus, gemaakt met een transmissie-elektronenmicroscoop|Een [[Elektronenmicroscopie#Transmissie-elektronenmicroscoop|TEM]] microscoopfoto van [[Virus (biologie)|virionen]] van het denguevirus (de verzameling donkere stippen bij het midden)]]


Het denguevirus (DENV) is een [[RNA-virus]] uit de familie van ''[[Flaviviridae]]'', het geslacht ''[[Flavivirus]]''. Andere leden van hetzelfde geslacht zijn [[gele koorts|gelekoortsvirus]], [[West-Nijlvirus]], [[St. Louis-encefalitis|St. Louis-encefalitisvirus]], [[Japanse encefalitis|Japanse-encefalitisvirus]], [[teken meningo-encefalitisvirus]], [[Kyasanur Forest-ziekte|Kyasanur Forest-virus]] en [[Omsk hemorragische-koorts|Omsk hemorragische-koortsvirus]].<ref name=Gould/> De meeste worden overgedragen door [[geleedpotigen]] (muggen of [[Teken (dieren)|teken]]) en worden daarom ook wel [[arbovirussen]] genoemd (van ''ar''thropod-''bo''rne = door geleedpotigen gedragen).<ref name=Gould/>
== Externe links ==
* {{en}} [http://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/Denguepublication/en/index.html Dengue] op de website van de Wereldgezondheidsorganisatie
* {{en}} [http://www.rcsb.org/pdb/101/motm.do?momID=103 Dengue Virus] op de website van de RCSB Protein Data Bank


Het [[genoom]] (genetisch materiaal) van het denguevirus bevat ongeveer 11.000 [[Nucleotide|nucleotidebasen]], die de [[genetische code|code]] bepalen van de drie verschillende typen eiwitmoleculen (C, prM en E) die het virusdeeltje vormen, en zeven andere typen eiwitmoleculen (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5) die alleen in geïnfecteerde gastheercellen worden gevonden en die nodig zijn voor vermenigvuldiging van het virus.<ref name=Life10>{{cite journal|author=Rodenhuis-Zybert IA, Wilschut J, Smit JM|title=Dengue virus life cycle: viral and host factors modulating infectivity|journal=Cell. Mol. Life Sci.|volume=67|issue=16|pages=2773–86|year=2010|month=August|pmid=20372965|doi=10.1007/s00018-010-0357-z}}</ref><ref name=Guzman10>{{cite journal|author=Guzman MG, Halstead SB, Artsob H, ''et al.''|title=Dengue: a continuing global threat|journal=Nat. Rev. Microbiol.|volume=8|issue=12 Suppl|pages=S7–S16|year=2010|month=December|pmid=21079655|doi=10.1038/nrmicro2460|url=http://www.nature.com/nrmicro/journal/v8/n12_supp/full/nrmicro2460.html}}</ref> Er zijn vijf stammen van het virus. Deze eerste vier worden aangeduid met DENV-1, DENV-2, DENV-3 en DENV-4 ([[serotype]] 1-4).<ref name=WHOp14/> Een vijfde serotype is beschreven in 2013.<ref name=new_type>{{cite journal | author=Normile D | title=Surprising new dengue virus throws a spanner in disease control efforts | journal=Science | year=2013 | volume=342 | issue=6157 | pages=415 | doi=10.1126/science.342.6157.415 | pmid=24159024}}</ref> Alle serotypen kunnen het volledige ziektebeeld teweegbrengen.<ref name=Life10/> Aangenomen wordt dat infectie met één serotype leidt tot levenslange immuniteit voor dat ene serotype, maar slechts korte tijd bescherming biedt tegen de andere.<ref name=WHOp14/><ref name=Chen/>

De ernstige complicaties bij een tweede infectie doen zich vooral voor als iemand eerder is blootgesteld aan serotype DENV-1 en vervolgens serotype DENV-2 of serotype DENV-3 oploopt, of als iemand eerder type DENV-3 heeft gehad en dan DENV-2 krijgt.<ref name=Guzman10/>

===Overdracht===
[[File:Aedes aegypti biting human.jpg|alt=Macrofoto van een ''Aedes aegypti''-mug die steekt in de huid van een mens|thumb|De mug ''Aedes aegypti'' die zich voedt met een menselijke gastheer]]

Het denguevirus wordt vooral overgedragen door ''[[Aedes]]''-muggen, in het bijzonder de ''[[Denguemug|A. aegypti]]'' (denguemug).<ref name=WHOp14>[[#refWHO2009|WHO (2009)]], pp.&nbsp;14–16.</ref> Deze muggen leven gewoonlijk tussen [[breedtegraad|breedtegraden]] 35°&nbsp;noorderbreedte en 35°&nbsp;zuiderbreedte onder een [[hoogte (geografie)|hoogte]] van 1000m.<ref name=WHOp14/> De muggen steken voornamelijk overdag.<ref name=WHOp59/> Andere ''Aedes''-soorten die de ziekte overbrengen, zijn de ''[[tijgermug|A. albopictus]]'' (tijgermug), de ''[[Aedes polynesiensis|A. polynesiensis]]'' en de ''[[Aedes scutellaris|A. scutellaris]]''.<ref name=WHOp14/> Mensen zijn de voornaamste [[Gastheer (biologie)|gastheer]] van het virus,<ref name=WHOp14/><ref name=Gould/> maar het komt ook voor onder niet-menselijke [[primaten]].<ref>{{cite web|title=Vector-borne viral infections|url=http://www.who.int/vaccine_research/diseases/vector/en/index1.html|publisher=World Health Organization|accessdate=17 January 2011}}</ref> Eén enkele steek kan al leiden tot een infectie.<ref name=Yellow10>{{cite web|url=http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-5/dengue-fever-dengue-hemorrhagic-fever.aspx|title=Chapter 5– dengue fever (DF) and dengue hemorrhagic fever (DHF)|work=2010 Yellow Book|author=Center for Disease Control and Prevention|accessdate=2010-12-23}}</ref> Een vrouwtjesmug die bloed opzuigt van iemand die besmet is met dengue, raakt zelf besmet met het virus in de cellen van de darmwand. Ongeveer 8–10 dagen daarna verspreidt het virus zich naar andere weefsels, inclusief de [[speekselklier]]en van de mug, waarna het in het speeksel terechtkomt. Het virus lijkt geen schadelijke uitwerking te hebben op de mug, die levenslang besmet blijft. ''Aedes aegypti'' legt eitjes bij voorkeur in kunstmatige waterbekkens om in de nabijheid van mensen te leven en zich te voeden met mensen in plaats van andere gewervelde dieren.<ref>[[#refGubler2010|Gubler (2010)]], pp.&nbsp;377–78.</ref>

Dengue kan ook worden overgedragen door geïnfecteerde [[bloedproduct]]en en [[Donor (geneeskunde)|orgaandonatie]].<ref>{{cite journal|author=Wilder-Smith A, Chen LH, Massad E, Wilson ME|title=Threat of dengue to blood safety in dengue-endemic countries|journal=Emerg. Infect. Dis.|volume=15|issue=1|pages=8–11|year=2009|month=January|pmid=19116042|pmc=2660677|doi=10.3201/eid1501.071097|url=http://www.cdc.gov/eid/content/15/1/8.htm}}</ref><ref>{{cite journal|author=Stramer SL, Hollinger FB, Katz LM, ''et al.''|title=Emerging infectious disease agents and their potential threat to transfusion safety|journal=Transfusion|volume=49 Suppl 2|pages=1S–29S|year=2009|month=August|pmid=19686562|doi=10.1111/j.1537-2995.2009.02279.x}}</ref> In landen zoals [[Singapore]], waar dengue endemisch is, wordt het risico geschat op 1,6 tot 6 per 10.000 [[bloedtransfusie|transfusies]].<ref>{{cite journal|author=Teo D, Ng LC, Lam S|title=Is dengue a threat to the blood supply?|journal=Transfus Med|volume=19|issue=2|pages=66–77|year=2009|month=April|pmid=19392949|pmc=2713854|doi=10.1111/j.1365-3148.2009.00916.x|url=http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-3148.2009.00916.x/full}}</ref> Er is melding gemaakt van [[Ziekte-overdracht|verticale transmissie]] (van moeder op kind) tijdens de zwangerschap of bij de geboorte.<ref name="pmid20130380">{{cite journal |author=Wiwanitkit V |title=Unusual mode of transmission of dengue |journal=Journal of Infection in Developing Countries |volume=4 |issue=1 |pages=51–4 |year=2010 |month=January |pmid=20130380 |doi=|url=http://www.jidc.org/index.php/journal/article/view/20130380}}</ref> Er zijn ook andere vormen van overdracht van mens op mens geconstateerd, maar die komen erg weinig voor.<ref name=Chen/>

===Vatbaarheid===
Ernstige ziekteverschijnselen komen vooral voor bij baby's en jonge kinderen, en in tegenstelling tot vele andere infecties vaker bij kinderen die relatief goed doorvoed zijn.<ref name=Peads10/> Vrouwen lopen een groter risico dan mannen.<ref name=Guzman10/> Dengue kan levensbedreigend zijn voor mensen met [[chronische ziekte]]n zoals [[diabetes mellitus|diabetes]] en [[astma]].<ref name=Guzman10/>

[[Polymorfie (genetica)|Polymorfismen]] (normale variaties) in bepaalde [[gen]]en zijn wel in verband gebracht met een verhoogd risico op ernstige denguecomplicaties. Voorbeelden zijn onder meer de genetische code voor de eiwitten die bekend staan als [[Tumornecrosefactor α|TNFα]], [[mannosebindend lectine]],<ref name=White10/> [[CTLA4]], [[transformerende groeifactor|TGFβ]],<ref name=Life10/> [[DC-SIGN]] en bepaalde [[allel]]len van [[humaan leukocytenantigeen]].<ref name=Guzman10/> Een veel voorkomende genetische afwijking bij Afrikanen die bekend staat als [[glucose-6-fosfaatdehydrogenase-deficiëntie]] lijkt een verhoogd risico met zich mee te brengen.<ref name=Martina09>{{cite journal|author=Martina BE, Koraka P, Osterhaus AD|title=Dengue virus pathogenesis: an integrated view|journal=Clin. Microbiol. Rev.|volume=22|issue=4|pages=564–81|year=2009|month=October|pmid=19822889|pmc=2772360|doi=10.1128/CMR.00035-09|url=http://cmr.asm.org/cgi/content/full/22/4/564}}</ref> Polymorfismen in de genen van de [[vitamine D-receptor]] en de [[Immunoglobuline|FcγR]] (immunoglobulinen-receptor) lijken bij een tweede dengue-infectie bescherming te bieden tegen ernstige ziekte.<ref name=Guzman10/>

==Werking==
Wanneer iemand gebeten wordt door een mug met het dengue-virus dan komt het virus de huid binnen samen met het speeksel van de mug. Het virus hecht zich aan [[witte bloedcel]]len, dringt die binnen en vermenigvuldigt zich in die cellen terwijl die zich door het lichaam voortbewegen. De witte bloedcellen reageren door een aantal signaaleiwitten te produceren, zoals [[interferon]], die verantwoordelijk zijn voor veel van de symptomen, zoals de koorts, de griepachtige symptomen en de hevige pijn. Bij een ernstige infectie neemt de virusproductie in het lichaam drastisch toe en kunnen veel meer organen (zoals de [[lever]] en het [[beenmerg]]) worden aangetast. Tevens lekt er vocht uit de bloedstroom via de wand van de kleine bloedvaten naar lichaamsholten, met als gevolg dat er minder bloed door de vaten stroomt en de bloeddruk zo laag wordt dat het lichaam de vitale organen niet van voldoende bloed kan voorzien. Bovendien leidt het slecht functioneren van het beenmerg tot minder bloedplaatjes die nodig zijn voor een doeltreffende bloedstolling; dit vergroot het risico op bloedingen, de andere belangrijke complicatie van dengue.<ref name=Martina09/>

===Vermenigvuldiging van het virus===
Eenmaal in de huid gedrongen, hecht het dengue-virus zich aan de [[Langerhanscel]]len ([[dendritische cel]]len in de huid die pathogenen opsporen).<ref name=Martina09/> Het virus [[endocytose|dringt de cellen binnen]] doordat viruseiwitten zich hechten aan [[membraaneiwit]]ten op de cellen van Langerhans, met name het type C-[[lectine]] dat DC-SIGN heet, [[mannose-receptor]]en en [[CLEC5A]].<ref name=Life10/> DC-SIGN, een aspecifieke receptor voor lichaamsvreemde stoffen op dendritische cellen, lijkt de voornaamste toegangsweg te zijn.<ref name=Guzman10/> De dendritische cel begeeft zich naar de dichtstbijzijnde [[lymfeklier]]. Ondertussen wordt het genoom van het virus gekopieerd in de aan het membraan gebonden blaasjes op het [[endoplasmatisch reticulum]] van de cel, waar het eiwitsynthese-mechanisme van de cel nieuwe viruseiwitten produceert en het virale RNA wordt gekopieerd. De onvolgroeide virusdeeltjes worden vervoerd naar het [[Golgiapparaat]], dat deel van de cel waar sommige eiwitten de benodigde suikerketens ([[glycoproteïne]]) krijgen. De inmiddels volgroeide nieuwe virussen ontkiemen op het oppervlak van de geïnfecteerde cel en worden afgescheiden door middel van [[exocytose]]. Vervolgens kunnen ze andere witte bloedcellen binnendringen, zoals [[monocyt]]en en [[Macrofaag|macrofagen]].<ref name=Life10/>

De eerste reactie van geïnfecteerde cellen is het produceren van [[interferon]], behorende tot de groep [[cytokine]]n. Via het [[immuunsysteem#Aspecifieke afweer|aangeboren immuunsysteem]] stelt interferon verschillende afweermechanismen tegen virale infecties in werking door het verhogen van de productie van een grote groep eiwitten, overgebracht via de [[JAK-STAT-systeem|JAK-STAT-signaaltransductieroute]]. Sommige serotypen van het dengue-virus lijken in staat te zijn dit proces te vertragen. Interferon stelt ook het [[immuunsysteem#Adaptieve (verworven) immuunsysteem|adaptieve immuunsysteem]] in werking. Hierdoor worden zowel [[Immunoglobuline|antilichamen]] als [[T-cel]]len geproduceerd die geïnfecteerde cellen rechtstreeks aanvallen.<ref name=Life10/> Sommige van deze antilichamen hechten zich stevig vast aan de viruseiwitten en proberen ze af te breken door middel van [[fagocytose]] (opname en vernietiging door [[Fagocyt|gespecialiseerde cellen]]). Andere antilichamen hechten zich echter minder goed aan het virus en lijken het virus over te brengen naar een deel van de fagocyten waar het niet vernietigd wordt, maar zich juist verder kan voortplanten.<ref name=Life10/>

===Ernstige dengue===
Het is niet helemaal duidelijk waarom een tweede infectie met een andere stam van het dengue-virus risico op dengue-hemorrhagische koorts of op het dengue-shocksyndroom met zich meebrengt. De meest geaccepteerde mogelijke oorzaak is die van de "antilichaam-afhankelijke versterking". Hoe dit precies werkt, is onduidelijk. Het zou kunnen zijn dat niet-neutraliserende antilichamen zich slecht hechten en het virus afleveren in het verkeerde deel van de witte bloedcel die het virus heeft opgenomen ter vernietiging.<ref name=Life10/><ref name=Guzman10/> Men heeft het vermoeden dat antilichaam-afhankelijke versterking niet het enige mechanisme is dat ten grondslag ligt aan de complicaties van ernstige dengue.<ref name=White10/> Verschillende onderzoeken doen vermoeden dat [[T-cel]]len en oplosbare factoren zoals [[cytokine]]n en het [[complementsysteem]] eveneens een rol spelen.<ref name=Martina09/>

Ernstige dengue wordt gekenmerkt door twee problemen: een gestoorde functie van het [[endotheel]] (de cellen die de binnenkant van de bloedvaten bekleden) en een verstoorde [[Bloedstolling|bloedstolling]].<ref name=India10/> Het slecht functioneren van het endotheel leidt tot het lekken van vocht uit de bloedvaten naar de buik- en de borstholte, een verstoorde bloedstolling leidt tot bloedingen. Hogere virale waarden in het bloed en de betrokkenheid van andere organen (zoals het [[beenmerg]] en de [[lever]]) gaan gepaard met ernstiger vormen van dengue. Cellen in de aangetaste organen sterven af, hetgeen leidt tot afgifte van cytokinen en activering van zowel bloedstollings- als [[fibrinolyse]]-mechanismen (de tegengestelde mechanismen van bloedstolling en stolselafbraak). Deze veranderingen samen leiden tot zowel een verstoorde werking van het endotheel als een verstoorde bloedstolling.<ref name=Martina09/>

==Diagnostiek==
{|class="wikitable" style="float: right; margin-left:15px; text-align:center"
|-
|style="background:#b0cbe5;" colspan="5"|<div class="center">'''Waarschuwingssignalen'''<ref name=WHOp10/></div>
|-
|Buikpijn
|-
|Langdurig overgeven
|-
|Vergrote lever
|-
|Bloedend slijmvlies
|-
|Hoge [[hematocrietwaarde]] met weinig [[bloedplaatjes]]
|-
|Lethargie
|-
|}

De diagnose van dengue wordt meestal klinisch gesteld op basis van gerapporteerde symptomen en [[lichamelijk onderzoek]]; dit geldt vooral in endemische gebieden.<ref name=White10/> Een vroeg stadium van de ziekte is soms echter moeilijk te onderscheiden van andere [[virale infectie|virusinfecties]].<ref name=Peads10/> Een aannemelijke diagnose is gebaseerd op de vaststelling van koorts plus twee van de volgende symptomen: [[misselijkheid]] en overgeven, huiduitslag, pijn overal in het lichaam, [[leukopenie|laag aantal witte bloedcellen]], positieve "tourniquet-test", of een van de waarschuwingssignalen (zie tabel) bij iemand die in een [[endemisch (epidemiologie)|endemisch]] gebied woont.<ref name=WHOp10/> Waarschuwingssignalen zijn meestal al waar te nemen voordat ernstige dengue ontstaat.<ref name=WHOp25/> De "tourniquet-test", vooral nuttig in gebieden waar geen laboratoriumonderzoek beschikbaar is, bestaat uit het vijf minuten lang aanbrengen van een [[sfygmomanometer|bloeddrukmeter-manchet]], gevolgd door het tellen van het aantal [[petechiën]] (puntvormige huidbloedingen); hoe meer petechiën, des te aannemelijker de dengue-diagnose.<ref name=WHOp25/>

De diagnose moet overwogen worden bij iedereen die binnen twee weken na een bezoek aan de [[Tropisch klimaat|tropen]] of de [[Subtropisch klimaat|subtropen]] koorts krijgt.<ref name=NEJM2012>{{cite journal|last=Simmons|first=CP|coauthors=Farrar, JJ; Nguyen, VV; Wills, B|title=Dengue.|journal=The New England Journal of Medicine|date=2012-04-12|volume=366|issue=15|pages=1423–32|pmid=22494122|doi=10.1056/NEJMra1110265}}</ref> Het kan lastig zijn om dengue te onderscheiden van [[chikungunya]], een virale infectie met vergelijkbare symptomen die in dezelfde gebieden voorkomt als dengue.<ref name=Chen/> Vaak doet men onderzoek om andere ziekten met vergelijkbare symptomen zoals [[malaria]], [[Ziekte van Weil|leptospirose]], [[tyfus]] en [[meningokok|meningokokken-infectie]] uit te sluiten.<ref name=Peads10/>

De eerste aanwijsbare afwijking bij laboratoriumonderzoek is een verlaagd aantal witte bloedcellen, hetgeen gevolgd kan worden door [[trombocytopenie|te weinig bloedplaatjes]] en [[metabole acidose]].<ref name=Peads10/> Bij ernstige dengue zorgt het weglekken van plasma voor indikking van het bloed (merkbaar aan een verhoogde [[hematocriet]]waarde) en [[Albumine|hypoalbuminemie]].<ref name=Peads10/> [[Pleuravocht|Vocht in de pleuraholte]] en [[Ascites (medisch)|ascites]] (waterbuik) zijn met lichamelijk onderzoek te vinden wanneer er voldoende vocht is,<ref name=Peads10/> maar het aantonen van de aanwezigheid van vocht met [[echografie]] kan bijdragen aan een vroege vaststelling van het dengue-shocksyndroom.<ref name=White10/><ref name=Peads10/> Het gebruik van echografie is echter beperkt doordat er op veel plaatsen geen apparaat beschikbaar is.<ref name=White10/>

===Classificatie===
In de classificatie van de [[Wereldgezondheidsorganisatie]] uit 2009 wordt dengue opgedeeld in twee groepen:ongecompliceerd en ernstig.<ref name=White10/><ref name=WHOp10>[[#refWHO2009|WHO (2009)]], pp. 10–11.</ref> Deze classificatie van de WHO vervangt die uit 1997, die vereenvoudigd moest worden omdat hij te beperkend werd gevonden, maar nog wel veel gebruikt wordt.<ref name=WHOp10/> In de classificatie uit 1997 werd dengue opgedeeld in ongedifferentieerde koorts, dengue-koorts en dengue-hemorrhagische koorts.<ref name=Peads10>{{cite journal|author=Ranjit S, Kissoon N|title=Dengue hemorrhagic fever and shock syndromes|journal=Pediatr. Crit. Care Med.|year=2010|month=July|pmid=20639791|doi=10.1097/PCC.0b013e3181e911a7 |volume=12|pages=90–100|issue=1}}</ref><ref name=WHO97/> Dengue-hemorrhagische koorts was verder opgedeeld in de gradaties I–IV. Graad I betekent dat iemand met koorts alleen makkelijk bloeduitstortingen krijgt of een positieve tourniquet-test heeft, graad II betekent de aanwezigheid van spontane bloedingen in de huid en elders, graad III betekent de aanwezigheid van klinisch bewijs voor [[shock]], en graad IV is een shock die zo ernstig is dat er geen [[bloeddruk]] en [[polsslag]] vastgesteld kunnen worden.<ref name=WHO97>{{cite book|author=WHO|url=http://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/012-23.pdf|chapter=Chapter 2: clinical diagnosis|title=Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control|edition=2nd|location=Geneva|publisher=World Health Organization|pages=12–23|year=1997|isbn=92-4-154500-3}}</ref>Graad III en IV worden aangeduid als het "dengue-shocksyndroom".<ref name=WHOp10/><ref name=WHO97/>

===Laboratoriumonderzoek===
Dengue kan worden vastgesteld aan de hand van microbiologisch laboratoriumonderzoek.<ref name=WHOp10/> Dit kan worden gedaan door het isoleren van het virus in [[celkweek|celkweken]], detectie van het genetische materiaal van het virus door middel van [[Polymerasekettingreactie|PCR]], onderzoek naar de aanwezigheid van virale [[antigeen|antigenen]] of specifieke [[Immunoglobuline|antilichamen]] (serologie).<ref name=Guzman10/><ref name=WHOp90>[[#refWHO2009|WHO (2009)]], pp.&nbsp;90–95.</ref> Het isoleren van virussen en nucleïnezuur-detectie zijn accuratere testen dan antigeen-detectie, maar deze testen zijn niet overal beschikbaar doordat ze duurder zijn.<ref name=WHOp90/> Alle testresultaten kunnen negatief zijn in een vroeg stadium van de ziekte.<ref name=Peads10/><ref name=Guzman10/> PCR en virale antigeen-detectie zijn accuratere testen tijdens de eerste zeven dagen.<ref name=NEJM2012/> De introductie van een PCR-test in 2012 die kan worden uitgevoerd met apparatuur die ook wordt gebruikt voor het diagnostiseren van influenza, maakt PCR-testen voor een groter publiek toegankelijk.<ref>{{cite web|title=New CDC test for dengue approved|url=http://www.cdc.gov/media/releases/2012/p0620_dengue_test.html|publisher=Centers for Disease Control and Prevention|date=June 20, 2012}}</ref>

Al deze laboratoriumonderzoeken, met uitzondering van serologie, hebben alleen diagnostische waarde tijdens de acute fase van de ziekte. Testen op antilichamen die specifiek zijn voor het dengue-virus met behulp van [[Immunoglobuline G|IgG]]- en [[Immunoglobuline M|IgM]]-tests kan nuttig zijn voor het stellen van een diagnose in de latere fasen van de ziekte. Zowel immunoglobuline G (IgG) als immunoglobuline M (IgM) worden na 5 à 7 dagen geproduceerd. Een eerste infectie zorgt voor de hoogste waarden ([[Titer (medisch)|titers]]) van IgM, maar het lichaam produceert ook IgM bij een tweede of derde infectie. Dertig tot negentig dagen na een eerste infectie is het IgM niet meer vast te stellen, in het geval van herinfectie is dit eerder. IgG daarentegen kan men nog meer dan zestig jaar na de infectie vaststellen en in afwezigheid van symptomen is het een goede indicator voor een infectie in het verleden. Bij een eerste infectie bereikt de IgG-concentratie zijn hoogste waarde in het bloed na 14–21 dagen. Bij volgende infecties wordt de top eerder bereikt en zijn de titers meestal hoger. Zowel IgG als IgM zorgen voor bescherming tegen het infecterende serotype van het virus. In laboratoriumtests kunnen de IgG- en de IgM-antilichamen een kruisreactie veroorzaken met andere flavivirussen zoals het [[gele koorts|gele koorts-virus]], hetgeen de interpretatie van de serologie kan bemoeilijken.<ref name=Chen/><ref name=Guzman10/><ref name=Gubler10/> Het vaststellen van IgG op zich is niet voldoende voor het stellen van een diagnose, tenzij de bloedmonsters afgenomen zijn met een tussenperiode van veertien dagen en de concentratie van het IgG meer dan verviervoudigd is. Bij mensen die symptomen vertonen is het vaststellen van IgM voldoende voor het stellen van een diagnose.<ref name=Gubler10>[[#refGubler2010|Gubler (2010)]], p.&nbsp;380.</ref>

==Preventie==
[[File:Vector Control.jpg|alt=Een zwart-witfoto van mensen die een sloot met stilstaand water dempen|thumb|Een foto uit 1920 met daarop mensen die proberen stilstaand water weg te laten stromen om zo de muggenpopulaties te verkleinen]]

Er bestaat geen goedgekeurd [[vaccin]] voor dengue.<ref name=White10/> Preventie bestaat dus uit het beheersen van en bescherming tegen de muggenbeten van de mug die de ziekte overdraagt.<ref name=WHOp59>[[#refWHO2009|WHO (2009)]], pp.&nbsp;59–60.</ref><ref name=WHOp137>[[#refWHO2009|WHO (2009)]], p.&nbsp;137.</ref> De Wereldgezondheidsorganisatie adviseert een geïntegreerd programma om de ziekte onder controle te krijgen, bestaande uit vijf onderdelen: (1)&nbsp;voorlichting, sociale mobilisatie en wetgeving om ervoor te zorgen dat publieke gezondheidszorgorganisaties en samenlevingen sterk gemaakt worden, (2)&nbsp;samenwerking tussen de gezondheidssector en andere sectoren (publiek en privaat), (3)&nbsp;een geïntegreerde aanpak van de beheersing van de ziekte zodat hulpbronnen optimaal worden benut, (4)&nbsp;een besluitvorming op basis van wetenschappelijk bewijs om ervoor te zorgen dat alle interventies doelgericht zijn en (5)&nbsp;het aanleren van vaardigheden om ervoor te zorgen dat men adequaat kan reageren op de lokale situatie.<ref name=WHOp59/>

De belangrijkste methode om ''A. aegypti'' onder controle te krijgen is door zijn [[habitat]] te verwijderen.<ref name=WHOp59/> Dit doet men door waterreservoirs te legen of door er [[insecticide]]n of biologische bestrijdingsmiddelen aan toe te voegen,<ref name=WHOp59/> ook al is men van mening dat het spuiten met insecticiden als [[Organofosforverbinding|organofosfaat]] of [[pyrethroïde]] niet effectief is.<ref name=Euro10/> Gezien de zorgen om de gezondheidsrisico's en de logistieke problemen die het gebruik van insecticiden en bestrijdingsmiddelen met zich meebrengen, geeft men de voorkeur aan het verminderen van open waterbronnen door het aanpassen van de omgeving als manier om de besmetting onder controle te krijgen.<ref name=WHOp59/> Men kan muggenbeten voorkomen door kleding te dragen die de huid volledig bedekt, door een [[klamboe]] te gebruiken wanneer men slaapt en/of door een insectenwerend middel aan te brengen ([[DEET]] is het meest effectief).<ref name=Yellow10/>

==Behandeling==
Er zijn geen specifieke behandelingen voor dengue.<ref name=White10/> De behandeling is gericht op de symptomen en varieert van [[Oraal rehydratiemiddel|orale rehydratietherapie]] thuis met een zorgvuldige vervolgcontrole tot ziekenhuisopname met toediening van vloeistoffen via een [[infuus]] en/of [[bloedtransfusie]].<ref name=WHOp32>[[#refWHO2009|WHO (2009)]], pp.&nbsp;32–37.</ref> Het besluit tot ziekenhuisopname wordt meestal gebaseerd op de aanwezigheid van de "waarschuwingssignalen" in de bovenstaande tabel, vooral bij patiënten met bestaande aandoeningen.<ref name=Peads10/>

Intraveneuze vochttoediening is meestal slechts een of twee dagen nodig.<ref name=WHOp32/> De toedieningssnelheid van de vloeistof wordt gebaseerd op een [[urine]]productie van 0,5–1&nbsp;ml/kg/uur, stabiele vitale functies en normalisatie van het [[hematocriet]].<ref name=Peads10/> Ingrijpender medische behandelingen zoals [[Sonde (medisch)|inbrengen van een maagsonde]], [[Intramusculair|intramusculaire injectie]]s en slagaderpuncties worden vermeden met het oog op het risico van bloedingen.<ref name=Peads10/> [[Paracetamol]] wordt gebruikt tegen de koorts en ongemakken, terwijl ontstekingsremmers [[NSAID|NSAID's]] zoals [[ibuprofen]] en [[aspirine]] worden vermeden omdat ze het risico van bloedingen kunnen verhogen.<ref name=WHOp32/> Bloedtransfusie wordt al snel uitgevoerd bij patiënten die instabiele vitale functies vertonen bij ''afnemende hematocrietwaarden'', omdat men liever niet wacht totdat het hemoglobinepeil is afgenomen tot een vooraf bepaald "startniveau" voor transfusies.<ref name=WHOp40>[[#refWHO2009|WHO (2009)]], pp.&nbsp;40–43.</ref> Erytrocytenconcentraat of volbloed wordt aanbevolen, maar [[bloedplaatje]]s en [[FFP|vers bevroren plasma]] meestal niet.<ref name=WHOp40/>

Tijdens de herstelfase worden geen vloeistoffen meer via een infuus toegediend om een toestand van te groot circulerend volume te voorkomen.<ref name=Peads10/> Als het bloedvolume te groot wordt en de vitale functies stabiel zijn, kan het stoppen met vloeistoftoediening voldoende zijn.<ref name=WHOp40/> Wanneer de patiënt buiten de kritieke fase is, kan een [[lisdiureticum]] zoals [[furosemide]] worden gebruikt om het teveel aan vloeistof uit de bloedsomloop te verwijderen.<ref name=WHOp40/>

==Epidemiologie==
[[File:Dengue06.png|alt=Wereldkaart met de landen waar de Aedes-mug wordt aangetroffen en waar Aedes en dengue zijn gerapporteerd|thumb|Verspreiding van dengue 2006.<br><span style="color:red;">Rood</span>: epidemische dengue en ''Ae. aegypti''<br><span style="color:#00FFFF">Lichtblauw</span>: alleen ''Ae. aegypti'']]

De meeste mensen met dengue genezen zonder blijvende problemen.<ref name=WHOp10/> Het sterftepercentage is 1–5% zonder behandeling<ref name=Peads10/> en minder dan 1% met een goede behandeling,<ref name=WHOp10/> maar voor ernstige gevallen geldt een sterftepercentage van 26%.<ref name=Peads10/> Dengue is [[endemisch|endemisch]] in meer dan 110 landen.<ref name=Peads10/> Wereldwijd worden er 50 tot 100&nbsp;miljoen mensen mee geïnfecteerd, wat leidt tot een half miljoen ziekenhuisopnamen<ref name=White10/> en ongeveer 12.500–25.000 sterfgevallen.<ref name=India10/><ref>{{cite web|author=WHO media centre|url=http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/|title=Dengue and dengue haemorrhagic fever|date=March 2009|publisher=World Health Organization|accessdate=2010-12-27}}</ref>

Als de meest voorkomende virusziekte die wordt overgedragen door [[geleedpotige]]n<ref name=Life10/> heeft dengue een [[ziektelast]] van naar schatting 1600 [[Disability-adjusted life years|levensjaren gecorrigeerd voor beperkingen]] per miljoen mensen, wat vergelijkbaar is met andere kinder- en tropische ziekten zoals [[tuberculose]].<ref name=Guzman10/> Als tropische ziekte is dengue de belangrijkste ziekte na [[malaria]],<ref name=Peads10/> hoewel de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dengue rekent tot een van de zestien [[verwaarloosde tropische ziekten|verwaarloosde tropische ziekten]].<ref>{{cite web|author=Neglected Tropical Diseases|url=http://www.who.int/neglected_diseases/diseases/en/|title=Diseases covered by NTD department|publisher=World Health Organization|accessdate=2010-12-27}}</ref>

Tussen 1960 en 2010 is het percentage nieuwe gevallen van dengue verdertigvoudigd.<ref name=WHOp3>[[#refWHO2009|WHO (2009)]], p.&nbsp;3.</ref> Deze toename wordt toegeschreven aan een combinatie van verstedelijking, bevolkingsgroei, toegenomen internationaal verkeer en [[opwarming van de Aarde]].<ref name=White10/> De geografische spreiding ligt rond de evenaar, waarbij 70% van de in totaal 2,5&nbsp;miljard mensen wonen in endemische gebieden van Azië en de Stille Oceaan.<ref name=WHOp3/> In de Verenigde Staten bedraagt het percentage dengue-infecties van degenen die met koorts terugkeren uit een endemisch gebied 2,9–8,0%<ref name=Yellow10/> en het is in deze groep de op één na meest gediagnosticeerde infectie (na malaria).<ref name=Chen/>

Tot 2003 werd dengue geclassificeerd als potentieel wapen voor [[bioterrorisme]], maar in latere rapporten werd deze classificatie verwijderd omdat het naar verwachting te moeilijk over te dragen is en slechts [[virale hemorragische koorts|hemorrhagische koorts]] teweegbrengt bij een relatief klein deel van de bevolking.<ref name=Barrett09/>

Net als de meeste arbovirussen handhaaft het denguevirus zich in de natuur in cycli die samenhangen met bloedzuigende insecten en gewervelde gastheren. De virussen handhaven zich in de bossen van Zuidoost-Azië en Afrika door overdracht van ''Aedes''-vrouwtjesmuggen (van een andere soort dan ''A. aegypti'') op nakomelingen en op lagere primaten. Op het platteland wordt het virus overgedragen op mensen door de ''A. aegypti'' en andere soorten ''Aedes'' zoals de ''[[Aedes albopictus|A. albopictus]]''. In kleine en grote steden wordt het virus voornamelijk overgedragen op mensen door de ''A. aegypti'', die zich uitstekend aan de mens heeft aangepast. In alle omgevingen dragen lagere primaten en mensen sterk bij aan de toename van de circulerende denguevirussen. Dit wordt amplificatie genoemd.<ref>[[#refGubler2010|Gubler (2010)]], pp.&nbsp;376.</ref> De stedelijke cyclus is het belangrijkst voor infecties van mensen en dengue-infecties zijn vooral beperkt tot kleine en grote steden.<ref name=Gubler377>[[#refGubler2010|Gubler (2010)]], pp.&nbsp;377.</ref> In de laatste decennia zijn het aantal epidemieën en circulerende virussen toegenomen door de groei van dorpen en kleine en grote steden in de endemische gebieden en door de toegenomen mobiliteit van mensen. Dengue was ooit beperkt tot Zuidoost-Azië, maar heeft zich nu verspreid over Zuid-China, landen in de Stille Oceaan en Amerika,<ref name=Gubler377/> en kan een bedreiging vormen voor Europa.<ref name=Euro10/>

==Geschiedenis==
Het eerste rapport van een vermoedelijk geval van dengue is te vinden in een Chinese medische encyclopedie uit de [[Jin-dynastie (265-420)|Jin-dynastie]] (265–420&nbsp;n. C.) waarin melding wordt gemaakt van een "watergif" dat verband houdt met vliegende insecten.<ref name=EID06/><ref name=Gubler98>{{cite journal|author=Gubler DJ|title=Dengue and dengue hemorrhagic fever|journal=Clin. Microbiol. Rev.|volume=11|issue=3|pages=480–96|year=1998|month=July|pmid=9665979|pmc=88892|url=http://cmr.asm.org/cgi/content/full/11/3/480}}</ref> Er zijn beschrijvingen van epidemieën in de 17e eeuw, maar de meest betrouwbare verslagen van dengue-epidemieën dateren van 1779 en 1780, toen Azië, Afrika en Noord-Amerika werden getroffen door een epidemie.<ref name=Gubler98/> Sinds die tijd tot 1940 kwamen epidemieën weinig voor.<ref name=Gubler98/>

In 1906 werd overdracht door de ''Aedes''-muggen bevestigd en in 1907 was dengue de tweede ziekte (na [[gele koorts]]) waarvan bekend was dat deze werd veroorzaakt door een virus.<ref name=Henchal>{{cite journal|author=Henchal EA, Putnak JR|title=The dengue viruses|journal=Clin. Microbiol. Rev.|volume=3|issue=4|pages=376–96|year=1990|month=October|pmid=2224837|pmc=358169|url=http://cmr.asm.org/cgi/reprint/3/4/376|doi=10.1128/CMR.3.4.376}}</ref> Verder onderzoek door [[John Burton Cleland]] en [[Joseph Franklin Siler]] maakte het elementaire inzicht in de overdracht van dengue compleet.<ref name=Henchal/>

De opvallende verspreiding van dengue tijdens en na de [[Tweede wereldoorlog]] is toegeschreven aan ecologische ontwrichting. Dezelfde trends leidden ook tot de verspreiding van verschillende serotypen van de ziekte naar nieuwe gebieden en tot de opkomst van hemorragische dengue. Deze ernstige vorm van de ziekte werd voor het eerst gemeld in de [[Filippijnen]] in 1953. In de jaren '70 was deze uitgegroeid tot een belangrijke oorzaak van [[kindersterfte]] en had de ziekte zich uitgebreid naar de Stille Oceaan en Noord- en Zuid-Amerika.<ref name=Gubler98/> Hemorragische dengue en het dengue-shocksyndroom werden voor het eerst ontdekt in Midden- en Zuid-Amerika in 1981, toen mensen DENV-2 opliepen nadat ze een aantal jaren eerder geïnfecteerd waren met DENV-1.<ref name=Gould/>

===Etymologie===
De oorsprong van het woord "dengue" is niet duidelijk, maar er is een theorie die ervan uitgaat dat het is afgeleid van de term ''Ka-dinga pepo'' in het [[Swahili|Swahili]] waarmee de ziekte wordt omschreven als het gevolg van een [[boze geest]].<ref name=EID06/> Het Swahili-woord ''dinga'' kan afkomstig zijn van het Spaanse woord ''dengue'', dat zoiets als overgevoelig of voorzichtig betekent, de manier van bewegen van iemand met pijnlijke botten die lijdt aan dengue.<ref>{{cite web|url=http://www.etymonline.com/index.php?term=dengue|title=Etymology: dengue|year=2001|work=Online Etymology Dictionary|author=Harper D|accessdate=2008-10-05}}</ref> Het is echter ook mogelijk dat het Spaanse woord is afgeleid van het gelijkluidende woord in het Swahili.<ref name=EID06>{{cite journal|author=Anonymous|title=Etymologia: dengue|journal=Emerg. Infec. Dis.|year=2006|volume=12|page=893|url=http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol12no06/pdfs/etymology.pdf|issue=6}}</ref> Van slaven in West-Indië die dengue opliepen, werd gezegd dat ze de houding en loop van een [[dandy]] hadden en de ziekte stond bekend als "dandykoorts".<ref>{{cite web|author=Anonymous|url=http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=6620|title=Definition of Dandy fever|work=MedicineNet.com|date=1998-06-15|accessdate=2010-12-25}}</ref><ref name=Hal08>{{cite book|author=Halstead SB|title=Dengue (Tropical Medicine: Science and Practice)|publisher=Imperial College Press|location=River Edge, N.J|year=2008|pages=1–10|isbn=1-84816-228-6|url=http://books.google.com/books?id=6zLd9mFwxwsC&pg=PA1}}</ref>

Dengue wordt in het Engels "botbreukkoorts" genoemd, een term die voor het eerst werd gebruikt door de arts en [[Founding Fathers (Verenigde Staten van Amerika)|grondlegger van de VS]] [[Benjamin Rush]] in een rapport uit 1789 over de epidemie van 1780 in [[Philadelphia]]. In het rapport gebruikt hij vooral de formelere omschrijving "galverminderende koorts".<ref name=Barrett09/><ref>{{cite book|author=Rush AB|year=1789|chapter=An account of the bilious remitting fever, as it appeared in Philadelphia in the summer and autumn of the year 1780|title=Medical enquiries and observations|pages=104–117|publisher=Prichard and Hall|location=Philadelphia}}</ref> De term dengue werd pas algemeen gebruikt na 1828.<ref name=Hal08/> Andere termen uit het verleden zijn onder meer "hartbreukkoorts" en "la dengue".<ref name=Hal08/> Termen voor ernstige ziekte zijn onder meer "infectieuze trombocytopenische purpura" en "Filippijnse", "Thaise" of "Singaporese hemorragische koorts".<ref name=Hal08/>

==Wetenschappelijk onderzoek==
[[File:Equipes usam técnicas de combate à dengue em Brasília.jpg|alt=Twee mannen legen een tas vissen in stilstaand water; de vissen eten de muggenlarven|thumb|Functionarissen voor openbare gezondheid zetten ''P.&nbsp;reticulata'' [[Kuit (biologie)|jonge vis]] uit in een [[kunstmatig meer]] in het district [[Lago Norte]] in [[Brasília]] (Brazilië) als onderdeel van beheersing van geïnfecteerde insecten.]]
Onderzoeken naar de preventie en behandeling van dengue omvatten verschillende manieren van dit soort insectenbeheersing,<ref name=WHOp71>[[#refWHO2009|WHO (2009)]], p.&nbsp;71.</ref> vaccinontwikkeling en [[antiviraal middel|antivirale middelen]].<ref name=WHOp137>[[#refWHO2009|WHO (2009)]] p. 137–146.</ref>

Ten aanzien van insectenbeheersing is met enig succes een aantal nieuwe methoden gebruikt om de hoeveelheden muggen terug te dringen, waaronder het in stilstaand water uitzetten van guppies (''[[Poecilia reticulata]]'') of [[roeipootkreeften]] die de muggenlarven eten.<ref name=WHOp71/> Er wordt nog gewerkt aan het infecteren van de muggenpopulatie met bacteriën van het geslacht ''[[Wolbachia]]'' die de muggen gedeeltelijk resistent maken tegen het denguevirus.<ref name=NEJM2012/>

Er zijn lopende programma's waarin wordt gewerkt aan een denguevaccin dat geschikt is voor alle vier serotypen.<ref name=WHOp137/> Een van de bezwaren is dat een vaccin het risico van ernstige ziekte kan verhogen door antilichaam-afhankelijke versterking.<ref name=Webster>{{cite journal|author=Webster DP, Farrar J, Rowland-Jones S|title=Progress towards a dengue vaccine|journal=Lancet Infect Dis|volume=9|issue=11|pages=678–87|year=2009|month=November|pmid=19850226|doi=10.1016/S1473-3099(09)70254-3}}</ref> Het ideale vaccin is veilig, werkt na een of twee injecties, is geschikt voor alle serotypen, draagt niet bij aan antilichaam-afhankelijke versterking, is gemakkelijk te vervoeren en te bewaren, en is zowel betaalbaar als rendabel.<ref name=Webster/> Sinds 2009 wordt een aantal vaccins getest.<ref name=Guzman10/><ref name=Barrett09>{{cite book|author=Barrett AD, Stanberry LR|title=Vaccines for biodefense and emerging and neglected diseases|publisher=Academic|location=San Diego|year=2009|pages=287–323|isbn=0-12-369408-6|url=http://books.google.co.uk/books?id=6Nu058ZNa1MC&pg=PA289}}</ref><ref name=Webster/> Hopelijk zijn in 2015 de eerste producten in de handel verkrijgbaar.<ref name=WHOp137/>

Naast pogingen om de verspreiding van de ''Aedes''-mug te beperken en een vaccin tegen dengue te ontwikkelen wordt er voortdurend gewerkt aan antivirale middlen die gebruikt kunnen worden voor behandeling van dengue-koortsaanvallen en die ernstige complicaties kunnen voorkomen.<ref name=Sampath>{{cite journal|author=Sampath A, Padmanabhan R|title=Molecular targets for flavivirus drug discovery|journal=Antiviral Res.|volume=81|issue=1|pages=6–15|year=2009|month=January|pmid=18796313|pmc=2647018|doi=10.1016/j.antiviral.2008.08.004}}</ref><ref name=Noble>{{cite journal|author=Noble CG, Chen YL, Dong H, ''et al.''|title=Strategies for development of Dengue virus inhibitors|journal=Antiviral Res.|volume=85|issue=3|pages=450–62|year=2010|month=March|pmid=20060421|doi=10.1016/j.antiviral.2009.12.011}}</ref> De ontdekking van de structuur van de eiwitten van het virus kan bijdragen aan de ontwikkeling van effectieve medicijnen.<ref name=Noble/> Er zijn verschillende aannemelijke doelen. De eerste benadering is het gebruik van [[Nucleoside-analoog|nucleoside-analogen]] voor het remmen van de virale [[RNA-afhankelijke RNA-polymerase]] (gecodeerd door NS5), dat het virale genetische materiaal kopieert. Daarnaast is het misschien mogelijk om specifieke [[proteaseremmer|remmers]] van het virale [[protease]] (gecodeerd door NS3) te ontwikkelen, die virale eiwitten splitsen.<ref name="pmid19519486">{{cite journal|author=Tomlinson SM, Malmstrom RD, Watowich SJ|title=New approaches to structure-based discovery of dengue protease inhibitors|journal=Infectious Disorders Drug Targets|volume=9|issue=3|pages=327–43|year=2009|month=June|pmid=19519486}}</ref> Tot slot kunnen wellicht instroomremmers worden ontwikkeld die voorkomen dat het virus cellen binnendringt, of remmers van het [[5'-cap|5′ cap]]-proces dat nodig is voor virale replicatie.<ref name=Sampath/>

==Voetnoten==
{{Appendix}}
{{Appendix}}

{{Commonscat|Dengue}}
==Bronnen==
* <span id="refGubler2010" class="citation">{{cite book|author=Gubler DJ|editor=Mahy BWJ, Van Regenmortel MHV|title=Desk Encyclopedia of Human and Medical Virology|chapter=Dengue viruses|publisher=Academic Press|location=Boston|year=2010|isbn=0-12-375147-0|url=http://books.google.com/books?id=nsh48WKIbhQC&pg=PA372 |pages=372–82}}</span>
* <span id="refWHO2009" class="citation">{{cite book|author=WHO|url=http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf|title=Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control|location=Geneva|publisher=World Health Organization|year=2009|isbn=92-4-154787-1}}</span>

==Externe links==
* {{cite web|url=http://www.who.int/topics/dengue/en/|title=Dengue|publisher=[[World Health Organization|WHO]]|accessdate=2011-06-27}}
* {{cite web|url=http://www.cdc.gov/dengue/|title=Dengue|publisher=U.S. [[Centers for Disease Control and Prevention]]|accessdate=2011-06-27}}
* {{cite web|url=http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/DengueFever/|title=Dengue fever|publisher=UK Health Protection Agency|accessdate=2011-06-27}}
* {{cite web|url=http://www.healthmap.org/dengue/|title=DengueMap|publisher=U.S. Centers for Disease Control and Prevention/HealthMap|accessdate=2011-06-27}}


[[Categorie:Infectieziekte]]
[[Categorie:Infectieziekte]]

Versie van 14 feb 2014 00:12

Esculaap Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht.
Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts.
Dengue
Foto van iemands rug met een huiduitslag die karakteristiek is voor dengue
Coderingen
ICD-10 A90
ICD-9 061
DiseasesDB 3564
MedlinePlus 001374
eMedicine med/528
Portaal  Portaalicoon   Geneeskunde

Dengue, ook wel knokkelkoorts genoemd, is een besmettelijke tropische ziekte die wordt veroorzaakt door het denguevirus. Tot de symptomen behoren koorts, hoofdpijn, spierpijn en gewrichtspijn, en een kenmerkende huiduitslag die lijkt op die van de mazelen. In een klein deel van de gevallen ontwikkelt de ziekte zich tot de levensbedreigende dengue-hemorragische koorts met bloedingen, laag aantal bloedplaatjes en lekkage van bloedplasma, of tot het dengue-shocksyndroom, waarbij sprake is van gevaarlijk lage bloeddruk.

Dengue wordt overgedragen door verschillende soorten muggen van het geslacht Aedes, voornamelijk door de A. aegypti (denguemug). Er zijn vijf verschillende typen van het virus; infectie met één type biedt doorgaans levenslange immuniteit voor dat type, maar slechts kortdurende immuniteit voor de andere typen. Een latere infectie met een ander type verhoogt de kans op ernstige complicaties. Omdat er geen vaccin is, bestaat preventie vooral uit terugdringen van de gunstige leefomstandigheden en het aantal van de muggen en verkleining van de kans op beten.

De behandeling van acute dengue is ondersteunend van aard. Bij lichte of middelzware gevallen wordt door drinken of via een infuus gezorgd voor rehydratie. Bij ernstigere gevallen worden vloeistoffen via een infuus en bloedtransfusie toegediend. De incidentie van dengue is sterk gestegen sinds de jaren '60 tot circa 50–100 miljoen infecties per jaar. De eerste beschrijvingen van de aandoening dateren uit 1779 en het veroorzakende virus en de overdracht werden aan het begin van de 20e eeuw ontdekt. Dengue is na de Tweede Wereldoorlog een wereldwijd probleem geworden en is endemisch in meer dan 110 landen. Naast het uitschakelen van de muggen wordt gewerkt aan een vaccin en aan een geneesmiddel dat rechtstreeks op het virus is gericht.

Klachten en verschijnselen

Omtrek van het menselijk lichaam met pijlen die aangetaste organen in verschillende stadia van dengue aangeven
Schematische voorstelling van de symptomen van dengue

Patiënten met een infectie van het denguevirus vertonen doorgaans geen symptomen (80%) of slechts lichte symptomen zoals ongecompliceerde koorts.[1][2][3] Anderen zijn ernstiger ziek (5%) en bij een klein percentage is de ziekte levensbedreigend.[1][3] De incubatietijd (tijd tussen blootstelling en het begin van de symptomen) varieert van 3–14 dagen, maar is meestal 4–7 dagen.[4] Daarom hebben reizigers uit gebieden waar de ziekte heerst waarschijnlijk geen dengue als zij pas meer dan 14 dagen na thuiskomst koorts of andere symptomen krijgen.[5] Kinderen hebben vaak symptomen die lijken op die van een verkoudheid en gastro-enteritis (overgeven en diarree),[6] en hebben meestal minder ernstige symptomen dan volwassenen.[7] Kinderen zijn echter wel gevoeliger voor de ernstige complicaties.[5]

Ziektebeloop

De kenmerkende symptomen van dengue zijn plotseling optredende koorts, hoofdpijn (doorgaans achter de ogen), pijn in spieren en gewrichten, en huiduitslag. De alternatieve naam voor dengue, "knokkelkoorts", is afkomstig van de gewrichtspijn waarmee de ziekte gepaard gaat.[1][8] De infectie verloopt in drie fasen: koorts, kritieke fase en herstel.[9]

In de koortsfase is sprake van hoge koorts, vaak meer dan 40°C, gepaard met pijn in de ledematen en hoofdpijn. Dit duurt meestal twee tot zeven dagen.[8][9] In deze fase krijgt 50–80% van de mensen met symptomen huiduitslag.[8][10] De uitslag manifesteert zich op de eerste of tweede dag van de symptomen als rode huid of later tijdens de ziekte (dag 4–7) als een grofvlekkige (mazelenachtige) uitslag.[10][11] Enige petechiën (kleine rode vlekjes die niet verdwijnen als op de huid wordt gedrukt en die worden veroorzaakt door beschadigde haarvaten) kunnen zich in deze fase voordoen,[9] evenals lichte bloedingen van de slijmvliezen van de mond en neus.[5][8] De koorts zelf verloopt volgens een klassiek bifasisch patroon, met een onderbreking en dan terugkeer van een of twee dagen, hoewel het aantal herhalingen van dit patroon sterk varieert.[11][12]

Bij sommige mensen ontwikkelt de ziekte zich tot een kritieke fase, die volgt nadat de hoge koorts is verdwenen en die meestal een of twee dagen duurt.[9] In deze fase kan zich een aanzienlijke hoeveelheid vocht ophopen in de borstkas en buikholte ten gevolge van verhoogde doorlaatbaarheid van de vaatwand en lekkage. Dit leidt tot een te laag circulerend bloedvolume en een te lage bloedtoevoer naar vitale organen.[9] In deze fase kunnen organen stoppen met functioneren en kunnen ernstige bloedingen optreden, meestal in het maag-darmstelsel.[5][9] In minder dan 5% van alle gevallen van dengue doen zich shock (dengue-shocksyndroom) en bloedingen (dengue-hemorragische koorts) voor,[5] maar wie eerder een infectie met een ander serotype van het denguevirus heeft gehad ("tweede infectie"), loopt een verhoogd risico.[5][13]

De herstelfase volgt daarna, waarbij de weggelekte vloeistof in de bloedstroom terugkomt.[9] Dit duurt meestal twee tot drie dagen.[5] De verbetering is vaak opmerkelijk, maar kan gepaard gaan met ernstige jeuk en een vertraagd hartritme.[5][9] Er kan opnieuw sprake zijn van uitslag die eruitziet als maculopapuleuze uitslag of vasculitische uitslag en die wordt gevolgd door vervelling.[14] In deze fase kan overvulling met vocht plaatsvinden; als dit van invloed is op de hersenen, kunnen zich veranderingen in het bewustzijn of insulten voordoen.[5] Een gevoel van vermoeidheid kan daarna nog weken aanhouden.[14]

Aanverwante problemen

Dengue kan soms van invloed zijn op verschillende andere lichaamssystemen,[9] afzonderlijk of in combinatie met de klassieke denguesymptomen.[6] Verlaagd bewustzijn doet zich voor bij 0,5–6% van de ernstige gevallen, wat kan worden toegeschreven aan hersenontsteking door het virus of een indirect gevolg is van de verzwakking van vitale organen, bijvoorbeeld de lever.[6][12]

Er is in samenhang met dengue melding gemaakt van andere neurologische aandoeningen, zoals ontsteking van het ruggenmerg en het syndroom van Guillain-Barré.[6] Ontsteking van de hartspier en acuut leverfalen behoren tot de zeldzamer complicaties.[5][9]

Oorzaak

Virologie

Een foto van het denguevirus, gemaakt met een transmissie-elektronenmicroscoop
Een TEM microscoopfoto van virionen van het denguevirus (de verzameling donkere stippen bij het midden)

Het denguevirus (DENV) is een RNA-virus uit de familie van Flaviviridae, het geslacht Flavivirus. Andere leden van hetzelfde geslacht zijn gelekoortsvirus, West-Nijlvirus, St. Louis-encefalitisvirus, Japanse-encefalitisvirus, teken meningo-encefalitisvirus, Kyasanur Forest-virus en Omsk hemorragische-koortsvirus.[12] De meeste worden overgedragen door geleedpotigen (muggen of teken) en worden daarom ook wel arbovirussen genoemd (van arthropod-borne = door geleedpotigen gedragen).[12]

Het genoom (genetisch materiaal) van het denguevirus bevat ongeveer 11.000 nucleotidebasen, die de code bepalen van de drie verschillende typen eiwitmoleculen (C, prM en E) die het virusdeeltje vormen, en zeven andere typen eiwitmoleculen (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5) die alleen in geïnfecteerde gastheercellen worden gevonden en die nodig zijn voor vermenigvuldiging van het virus.[13][15] Er zijn vijf stammen van het virus. Deze eerste vier worden aangeduid met DENV-1, DENV-2, DENV-3 en DENV-4 (serotype 1-4).[2] Een vijfde serotype is beschreven in 2013.[16] Alle serotypen kunnen het volledige ziektebeeld teweegbrengen.[13] Aangenomen wordt dat infectie met één serotype leidt tot levenslange immuniteit voor dat ene serotype, maar slechts korte tijd bescherming biedt tegen de andere.[2][8]

De ernstige complicaties bij een tweede infectie doen zich vooral voor als iemand eerder is blootgesteld aan serotype DENV-1 en vervolgens serotype DENV-2 of serotype DENV-3 oploopt, of als iemand eerder type DENV-3 heeft gehad en dan DENV-2 krijgt.[15]

Overdracht

Macrofoto van een Aedes aegypti-mug die steekt in de huid van een mens
De mug Aedes aegypti die zich voedt met een menselijke gastheer

Het denguevirus wordt vooral overgedragen door Aedes-muggen, in het bijzonder de A. aegypti (denguemug).[2] Deze muggen leven gewoonlijk tussen breedtegraden 35° noorderbreedte en 35° zuiderbreedte onder een hoogte van 1000m.[2] De muggen steken voornamelijk overdag.[17] Andere Aedes-soorten die de ziekte overbrengen, zijn de A. albopictus (tijgermug), de A. polynesiensis en de A. scutellaris.[2] Mensen zijn de voornaamste gastheer van het virus,[2][12] maar het komt ook voor onder niet-menselijke primaten.[18] Eén enkele steek kan al leiden tot een infectie.[19] Een vrouwtjesmug die bloed opzuigt van iemand die besmet is met dengue, raakt zelf besmet met het virus in de cellen van de darmwand. Ongeveer 8–10 dagen daarna verspreidt het virus zich naar andere weefsels, inclusief de speekselklieren van de mug, waarna het in het speeksel terechtkomt. Het virus lijkt geen schadelijke uitwerking te hebben op de mug, die levenslang besmet blijft. Aedes aegypti legt eitjes bij voorkeur in kunstmatige waterbekkens om in de nabijheid van mensen te leven en zich te voeden met mensen in plaats van andere gewervelde dieren.[20]

Dengue kan ook worden overgedragen door geïnfecteerde bloedproducten en orgaandonatie.[21][22] In landen zoals Singapore, waar dengue endemisch is, wordt het risico geschat op 1,6 tot 6 per 10.000 transfusies.[23] Er is melding gemaakt van verticale transmissie (van moeder op kind) tijdens de zwangerschap of bij de geboorte.[24] Er zijn ook andere vormen van overdracht van mens op mens geconstateerd, maar die komen erg weinig voor.[8]

Vatbaarheid

Ernstige ziekteverschijnselen komen vooral voor bij baby's en jonge kinderen, en in tegenstelling tot vele andere infecties vaker bij kinderen die relatief goed doorvoed zijn.[5] Vrouwen lopen een groter risico dan mannen.[15] Dengue kan levensbedreigend zijn voor mensen met chronische ziekten zoals diabetes en astma.[15]

Polymorfismen (normale variaties) in bepaalde genen zijn wel in verband gebracht met een verhoogd risico op ernstige denguecomplicaties. Voorbeelden zijn onder meer de genetische code voor de eiwitten die bekend staan als TNFα, mannosebindend lectine,[1] CTLA4, TGFβ,[13] DC-SIGN en bepaalde allellen van humaan leukocytenantigeen.[15] Een veel voorkomende genetische afwijking bij Afrikanen die bekend staat als glucose-6-fosfaatdehydrogenase-deficiëntie lijkt een verhoogd risico met zich mee te brengen.[25] Polymorfismen in de genen van de vitamine D-receptor en de FcγR (immunoglobulinen-receptor) lijken bij een tweede dengue-infectie bescherming te bieden tegen ernstige ziekte.[15]

Werking

Wanneer iemand gebeten wordt door een mug met het dengue-virus dan komt het virus de huid binnen samen met het speeksel van de mug. Het virus hecht zich aan witte bloedcellen, dringt die binnen en vermenigvuldigt zich in die cellen terwijl die zich door het lichaam voortbewegen. De witte bloedcellen reageren door een aantal signaaleiwitten te produceren, zoals interferon, die verantwoordelijk zijn voor veel van de symptomen, zoals de koorts, de griepachtige symptomen en de hevige pijn. Bij een ernstige infectie neemt de virusproductie in het lichaam drastisch toe en kunnen veel meer organen (zoals de lever en het beenmerg) worden aangetast. Tevens lekt er vocht uit de bloedstroom via de wand van de kleine bloedvaten naar lichaamsholten, met als gevolg dat er minder bloed door de vaten stroomt en de bloeddruk zo laag wordt dat het lichaam de vitale organen niet van voldoende bloed kan voorzien. Bovendien leidt het slecht functioneren van het beenmerg tot minder bloedplaatjes die nodig zijn voor een doeltreffende bloedstolling; dit vergroot het risico op bloedingen, de andere belangrijke complicatie van dengue.[25]

Vermenigvuldiging van het virus

Eenmaal in de huid gedrongen, hecht het dengue-virus zich aan de Langerhanscellen (dendritische cellen in de huid die pathogenen opsporen).[25] Het virus dringt de cellen binnen doordat viruseiwitten zich hechten aan membraaneiwitten op de cellen van Langerhans, met name het type C-lectine dat DC-SIGN heet, mannose-receptoren en CLEC5A.[13] DC-SIGN, een aspecifieke receptor voor lichaamsvreemde stoffen op dendritische cellen, lijkt de voornaamste toegangsweg te zijn.[15] De dendritische cel begeeft zich naar de dichtstbijzijnde lymfeklier. Ondertussen wordt het genoom van het virus gekopieerd in de aan het membraan gebonden blaasjes op het endoplasmatisch reticulum van de cel, waar het eiwitsynthese-mechanisme van de cel nieuwe viruseiwitten produceert en het virale RNA wordt gekopieerd. De onvolgroeide virusdeeltjes worden vervoerd naar het Golgiapparaat, dat deel van de cel waar sommige eiwitten de benodigde suikerketens (glycoproteïne) krijgen. De inmiddels volgroeide nieuwe virussen ontkiemen op het oppervlak van de geïnfecteerde cel en worden afgescheiden door middel van exocytose. Vervolgens kunnen ze andere witte bloedcellen binnendringen, zoals monocyten en macrofagen.[13]

De eerste reactie van geïnfecteerde cellen is het produceren van interferon, behorende tot de groep cytokinen. Via het aangeboren immuunsysteem stelt interferon verschillende afweermechanismen tegen virale infecties in werking door het verhogen van de productie van een grote groep eiwitten, overgebracht via de JAK-STAT-signaaltransductieroute. Sommige serotypen van het dengue-virus lijken in staat te zijn dit proces te vertragen. Interferon stelt ook het adaptieve immuunsysteem in werking. Hierdoor worden zowel antilichamen als T-cellen geproduceerd die geïnfecteerde cellen rechtstreeks aanvallen.[13] Sommige van deze antilichamen hechten zich stevig vast aan de viruseiwitten en proberen ze af te breken door middel van fagocytose (opname en vernietiging door gespecialiseerde cellen). Andere antilichamen hechten zich echter minder goed aan het virus en lijken het virus over te brengen naar een deel van de fagocyten waar het niet vernietigd wordt, maar zich juist verder kan voortplanten.[13]

Ernstige dengue

Het is niet helemaal duidelijk waarom een tweede infectie met een andere stam van het dengue-virus risico op dengue-hemorrhagische koorts of op het dengue-shocksyndroom met zich meebrengt. De meest geaccepteerde mogelijke oorzaak is die van de "antilichaam-afhankelijke versterking". Hoe dit precies werkt, is onduidelijk. Het zou kunnen zijn dat niet-neutraliserende antilichamen zich slecht hechten en het virus afleveren in het verkeerde deel van de witte bloedcel die het virus heeft opgenomen ter vernietiging.[13][15] Men heeft het vermoeden dat antilichaam-afhankelijke versterking niet het enige mechanisme is dat ten grondslag ligt aan de complicaties van ernstige dengue.[1] Verschillende onderzoeken doen vermoeden dat T-cellen en oplosbare factoren zoals cytokinen en het complementsysteem eveneens een rol spelen.[25]

Ernstige dengue wordt gekenmerkt door twee problemen: een gestoorde functie van het endotheel (de cellen die de binnenkant van de bloedvaten bekleden) en een verstoorde bloedstolling.[6] Het slecht functioneren van het endotheel leidt tot het lekken van vocht uit de bloedvaten naar de buik- en de borstholte, een verstoorde bloedstolling leidt tot bloedingen. Hogere virale waarden in het bloed en de betrokkenheid van andere organen (zoals het beenmerg en de lever) gaan gepaard met ernstiger vormen van dengue. Cellen in de aangetaste organen sterven af, hetgeen leidt tot afgifte van cytokinen en activering van zowel bloedstollings- als fibrinolyse-mechanismen (de tegengestelde mechanismen van bloedstolling en stolselafbraak). Deze veranderingen samen leiden tot zowel een verstoorde werking van het endotheel als een verstoorde bloedstolling.[25]

Diagnostiek

Waarschuwingssignalen[26]
Buikpijn
Langdurig overgeven
Vergrote lever
Bloedend slijmvlies
Hoge hematocrietwaarde met weinig bloedplaatjes
Lethargie

De diagnose van dengue wordt meestal klinisch gesteld op basis van gerapporteerde symptomen en lichamelijk onderzoek; dit geldt vooral in endemische gebieden.[1] Een vroeg stadium van de ziekte is soms echter moeilijk te onderscheiden van andere virusinfecties.[5] Een aannemelijke diagnose is gebaseerd op de vaststelling van koorts plus twee van de volgende symptomen: misselijkheid en overgeven, huiduitslag, pijn overal in het lichaam, laag aantal witte bloedcellen, positieve "tourniquet-test", of een van de waarschuwingssignalen (zie tabel) bij iemand die in een endemisch gebied woont.[26] Waarschuwingssignalen zijn meestal al waar te nemen voordat ernstige dengue ontstaat.[9] De "tourniquet-test", vooral nuttig in gebieden waar geen laboratoriumonderzoek beschikbaar is, bestaat uit het vijf minuten lang aanbrengen van een bloeddrukmeter-manchet, gevolgd door het tellen van het aantal petechiën (puntvormige huidbloedingen); hoe meer petechiën, des te aannemelijker de dengue-diagnose.[9]

De diagnose moet overwogen worden bij iedereen die binnen twee weken na een bezoek aan de tropen of de subtropen koorts krijgt.[14] Het kan lastig zijn om dengue te onderscheiden van chikungunya, een virale infectie met vergelijkbare symptomen die in dezelfde gebieden voorkomt als dengue.[8] Vaak doet men onderzoek om andere ziekten met vergelijkbare symptomen zoals malaria, leptospirose, tyfus en meningokokken-infectie uit te sluiten.[5]

De eerste aanwijsbare afwijking bij laboratoriumonderzoek is een verlaagd aantal witte bloedcellen, hetgeen gevolgd kan worden door te weinig bloedplaatjes en metabole acidose.[5] Bij ernstige dengue zorgt het weglekken van plasma voor indikking van het bloed (merkbaar aan een verhoogde hematocrietwaarde) en hypoalbuminemie.[5] Vocht in de pleuraholte en ascites (waterbuik) zijn met lichamelijk onderzoek te vinden wanneer er voldoende vocht is,[5] maar het aantonen van de aanwezigheid van vocht met echografie kan bijdragen aan een vroege vaststelling van het dengue-shocksyndroom.[1][5] Het gebruik van echografie is echter beperkt doordat er op veel plaatsen geen apparaat beschikbaar is.[1]

Classificatie

In de classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie uit 2009 wordt dengue opgedeeld in twee groepen:ongecompliceerd en ernstig.[1][26] Deze classificatie van de WHO vervangt die uit 1997, die vereenvoudigd moest worden omdat hij te beperkend werd gevonden, maar nog wel veel gebruikt wordt.[26] In de classificatie uit 1997 werd dengue opgedeeld in ongedifferentieerde koorts, dengue-koorts en dengue-hemorrhagische koorts.[5][27] Dengue-hemorrhagische koorts was verder opgedeeld in de gradaties I–IV. Graad I betekent dat iemand met koorts alleen makkelijk bloeduitstortingen krijgt of een positieve tourniquet-test heeft, graad II betekent de aanwezigheid van spontane bloedingen in de huid en elders, graad III betekent de aanwezigheid van klinisch bewijs voor shock, en graad IV is een shock die zo ernstig is dat er geen bloeddruk en polsslag vastgesteld kunnen worden.[27]Graad III en IV worden aangeduid als het "dengue-shocksyndroom".[26][27]

Laboratoriumonderzoek

Dengue kan worden vastgesteld aan de hand van microbiologisch laboratoriumonderzoek.[26] Dit kan worden gedaan door het isoleren van het virus in celkweken, detectie van het genetische materiaal van het virus door middel van PCR, onderzoek naar de aanwezigheid van virale antigenen of specifieke antilichamen (serologie).[15][28] Het isoleren van virussen en nucleïnezuur-detectie zijn accuratere testen dan antigeen-detectie, maar deze testen zijn niet overal beschikbaar doordat ze duurder zijn.[28] Alle testresultaten kunnen negatief zijn in een vroeg stadium van de ziekte.[5][15] PCR en virale antigeen-detectie zijn accuratere testen tijdens de eerste zeven dagen.[14] De introductie van een PCR-test in 2012 die kan worden uitgevoerd met apparatuur die ook wordt gebruikt voor het diagnostiseren van influenza, maakt PCR-testen voor een groter publiek toegankelijk.[29]

Al deze laboratoriumonderzoeken, met uitzondering van serologie, hebben alleen diagnostische waarde tijdens de acute fase van de ziekte. Testen op antilichamen die specifiek zijn voor het dengue-virus met behulp van IgG- en IgM-tests kan nuttig zijn voor het stellen van een diagnose in de latere fasen van de ziekte. Zowel immunoglobuline G (IgG) als immunoglobuline M (IgM) worden na 5 à 7 dagen geproduceerd. Een eerste infectie zorgt voor de hoogste waarden (titers) van IgM, maar het lichaam produceert ook IgM bij een tweede of derde infectie. Dertig tot negentig dagen na een eerste infectie is het IgM niet meer vast te stellen, in het geval van herinfectie is dit eerder. IgG daarentegen kan men nog meer dan zestig jaar na de infectie vaststellen en in afwezigheid van symptomen is het een goede indicator voor een infectie in het verleden. Bij een eerste infectie bereikt de IgG-concentratie zijn hoogste waarde in het bloed na 14–21 dagen. Bij volgende infecties wordt de top eerder bereikt en zijn de titers meestal hoger. Zowel IgG als IgM zorgen voor bescherming tegen het infecterende serotype van het virus. In laboratoriumtests kunnen de IgG- en de IgM-antilichamen een kruisreactie veroorzaken met andere flavivirussen zoals het gele koorts-virus, hetgeen de interpretatie van de serologie kan bemoeilijken.[8][15][30] Het vaststellen van IgG op zich is niet voldoende voor het stellen van een diagnose, tenzij de bloedmonsters afgenomen zijn met een tussenperiode van veertien dagen en de concentratie van het IgG meer dan verviervoudigd is. Bij mensen die symptomen vertonen is het vaststellen van IgM voldoende voor het stellen van een diagnose.[30]

Preventie

Een zwart-witfoto van mensen die een sloot met stilstaand water dempen
Een foto uit 1920 met daarop mensen die proberen stilstaand water weg te laten stromen om zo de muggenpopulaties te verkleinen

Er bestaat geen goedgekeurd vaccin voor dengue.[1] Preventie bestaat dus uit het beheersen van en bescherming tegen de muggenbeten van de mug die de ziekte overdraagt.[17][31] De Wereldgezondheidsorganisatie adviseert een geïntegreerd programma om de ziekte onder controle te krijgen, bestaande uit vijf onderdelen: (1) voorlichting, sociale mobilisatie en wetgeving om ervoor te zorgen dat publieke gezondheidszorgorganisaties en samenlevingen sterk gemaakt worden, (2) samenwerking tussen de gezondheidssector en andere sectoren (publiek en privaat), (3) een geïntegreerde aanpak van de beheersing van de ziekte zodat hulpbronnen optimaal worden benut, (4) een besluitvorming op basis van wetenschappelijk bewijs om ervoor te zorgen dat alle interventies doelgericht zijn en (5) het aanleren van vaardigheden om ervoor te zorgen dat men adequaat kan reageren op de lokale situatie.[17]

De belangrijkste methode om A. aegypti onder controle te krijgen is door zijn habitat te verwijderen.[17] Dit doet men door waterreservoirs te legen of door er insecticiden of biologische bestrijdingsmiddelen aan toe te voegen,[17] ook al is men van mening dat het spuiten met insecticiden als organofosfaat of pyrethroïde niet effectief is.[3] Gezien de zorgen om de gezondheidsrisico's en de logistieke problemen die het gebruik van insecticiden en bestrijdingsmiddelen met zich meebrengen, geeft men de voorkeur aan het verminderen van open waterbronnen door het aanpassen van de omgeving als manier om de besmetting onder controle te krijgen.[17] Men kan muggenbeten voorkomen door kleding te dragen die de huid volledig bedekt, door een klamboe te gebruiken wanneer men slaapt en/of door een insectenwerend middel aan te brengen (DEET is het meest effectief).[19]

Behandeling

Er zijn geen specifieke behandelingen voor dengue.[1] De behandeling is gericht op de symptomen en varieert van orale rehydratietherapie thuis met een zorgvuldige vervolgcontrole tot ziekenhuisopname met toediening van vloeistoffen via een infuus en/of bloedtransfusie.[32] Het besluit tot ziekenhuisopname wordt meestal gebaseerd op de aanwezigheid van de "waarschuwingssignalen" in de bovenstaande tabel, vooral bij patiënten met bestaande aandoeningen.[5]

Intraveneuze vochttoediening is meestal slechts een of twee dagen nodig.[32] De toedieningssnelheid van de vloeistof wordt gebaseerd op een urineproductie van 0,5–1 ml/kg/uur, stabiele vitale functies en normalisatie van het hematocriet.[5] Ingrijpender medische behandelingen zoals inbrengen van een maagsonde, intramusculaire injecties en slagaderpuncties worden vermeden met het oog op het risico van bloedingen.[5] Paracetamol wordt gebruikt tegen de koorts en ongemakken, terwijl ontstekingsremmers NSAID's zoals ibuprofen en aspirine worden vermeden omdat ze het risico van bloedingen kunnen verhogen.[32] Bloedtransfusie wordt al snel uitgevoerd bij patiënten die instabiele vitale functies vertonen bij afnemende hematocrietwaarden, omdat men liever niet wacht totdat het hemoglobinepeil is afgenomen tot een vooraf bepaald "startniveau" voor transfusies.[33] Erytrocytenconcentraat of volbloed wordt aanbevolen, maar bloedplaatjes en vers bevroren plasma meestal niet.[33]

Tijdens de herstelfase worden geen vloeistoffen meer via een infuus toegediend om een toestand van te groot circulerend volume te voorkomen.[5] Als het bloedvolume te groot wordt en de vitale functies stabiel zijn, kan het stoppen met vloeistoftoediening voldoende zijn.[33] Wanneer de patiënt buiten de kritieke fase is, kan een lisdiureticum zoals furosemide worden gebruikt om het teveel aan vloeistof uit de bloedsomloop te verwijderen.[33]

Epidemiologie

Wereldkaart met de landen waar de Aedes-mug wordt aangetroffen en waar Aedes en dengue zijn gerapporteerd
Verspreiding van dengue 2006.
Rood: epidemische dengue en Ae. aegypti
Lichtblauw: alleen Ae. aegypti

De meeste mensen met dengue genezen zonder blijvende problemen.[26] Het sterftepercentage is 1–5% zonder behandeling[5] en minder dan 1% met een goede behandeling,[26] maar voor ernstige gevallen geldt een sterftepercentage van 26%.[5] Dengue is endemisch in meer dan 110 landen.[5] Wereldwijd worden er 50 tot 100 miljoen mensen mee geïnfecteerd, wat leidt tot een half miljoen ziekenhuisopnamen[1] en ongeveer 12.500–25.000 sterfgevallen.[6][34]

Als de meest voorkomende virusziekte die wordt overgedragen door geleedpotigen[13] heeft dengue een ziektelast van naar schatting 1600 levensjaren gecorrigeerd voor beperkingen per miljoen mensen, wat vergelijkbaar is met andere kinder- en tropische ziekten zoals tuberculose.[15] Als tropische ziekte is dengue de belangrijkste ziekte na malaria,[5] hoewel de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dengue rekent tot een van de zestien verwaarloosde tropische ziekten.[35]

Tussen 1960 en 2010 is het percentage nieuwe gevallen van dengue verdertigvoudigd.[36] Deze toename wordt toegeschreven aan een combinatie van verstedelijking, bevolkingsgroei, toegenomen internationaal verkeer en opwarming van de Aarde.[1] De geografische spreiding ligt rond de evenaar, waarbij 70% van de in totaal 2,5 miljard mensen wonen in endemische gebieden van Azië en de Stille Oceaan.[36] In de Verenigde Staten bedraagt het percentage dengue-infecties van degenen die met koorts terugkeren uit een endemisch gebied 2,9–8,0%[19] en het is in deze groep de op één na meest gediagnosticeerde infectie (na malaria).[8]

Tot 2003 werd dengue geclassificeerd als potentieel wapen voor bioterrorisme, maar in latere rapporten werd deze classificatie verwijderd omdat het naar verwachting te moeilijk over te dragen is en slechts hemorrhagische koorts teweegbrengt bij een relatief klein deel van de bevolking.[37]

Net als de meeste arbovirussen handhaaft het denguevirus zich in de natuur in cycli die samenhangen met bloedzuigende insecten en gewervelde gastheren. De virussen handhaven zich in de bossen van Zuidoost-Azië en Afrika door overdracht van Aedes-vrouwtjesmuggen (van een andere soort dan A. aegypti) op nakomelingen en op lagere primaten. Op het platteland wordt het virus overgedragen op mensen door de A. aegypti en andere soorten Aedes zoals de A. albopictus. In kleine en grote steden wordt het virus voornamelijk overgedragen op mensen door de A. aegypti, die zich uitstekend aan de mens heeft aangepast. In alle omgevingen dragen lagere primaten en mensen sterk bij aan de toename van de circulerende denguevirussen. Dit wordt amplificatie genoemd.[38] De stedelijke cyclus is het belangrijkst voor infecties van mensen en dengue-infecties zijn vooral beperkt tot kleine en grote steden.[39] In de laatste decennia zijn het aantal epidemieën en circulerende virussen toegenomen door de groei van dorpen en kleine en grote steden in de endemische gebieden en door de toegenomen mobiliteit van mensen. Dengue was ooit beperkt tot Zuidoost-Azië, maar heeft zich nu verspreid over Zuid-China, landen in de Stille Oceaan en Amerika,[39] en kan een bedreiging vormen voor Europa.[3]

Geschiedenis

Het eerste rapport van een vermoedelijk geval van dengue is te vinden in een Chinese medische encyclopedie uit de Jin-dynastie (265–420 n. C.) waarin melding wordt gemaakt van een "watergif" dat verband houdt met vliegende insecten.[40][41] Er zijn beschrijvingen van epidemieën in de 17e eeuw, maar de meest betrouwbare verslagen van dengue-epidemieën dateren van 1779 en 1780, toen Azië, Afrika en Noord-Amerika werden getroffen door een epidemie.[41] Sinds die tijd tot 1940 kwamen epidemieën weinig voor.[41]

In 1906 werd overdracht door de Aedes-muggen bevestigd en in 1907 was dengue de tweede ziekte (na gele koorts) waarvan bekend was dat deze werd veroorzaakt door een virus.[42] Verder onderzoek door John Burton Cleland en Joseph Franklin Siler maakte het elementaire inzicht in de overdracht van dengue compleet.[42]

De opvallende verspreiding van dengue tijdens en na de Tweede wereldoorlog is toegeschreven aan ecologische ontwrichting. Dezelfde trends leidden ook tot de verspreiding van verschillende serotypen van de ziekte naar nieuwe gebieden en tot de opkomst van hemorragische dengue. Deze ernstige vorm van de ziekte werd voor het eerst gemeld in de Filippijnen in 1953. In de jaren '70 was deze uitgegroeid tot een belangrijke oorzaak van kindersterfte en had de ziekte zich uitgebreid naar de Stille Oceaan en Noord- en Zuid-Amerika.[41] Hemorragische dengue en het dengue-shocksyndroom werden voor het eerst ontdekt in Midden- en Zuid-Amerika in 1981, toen mensen DENV-2 opliepen nadat ze een aantal jaren eerder geïnfecteerd waren met DENV-1.[12]

Etymologie

De oorsprong van het woord "dengue" is niet duidelijk, maar er is een theorie die ervan uitgaat dat het is afgeleid van de term Ka-dinga pepo in het Swahili waarmee de ziekte wordt omschreven als het gevolg van een boze geest.[40] Het Swahili-woord dinga kan afkomstig zijn van het Spaanse woord dengue, dat zoiets als overgevoelig of voorzichtig betekent, de manier van bewegen van iemand met pijnlijke botten die lijdt aan dengue.[43] Het is echter ook mogelijk dat het Spaanse woord is afgeleid van het gelijkluidende woord in het Swahili.[40] Van slaven in West-Indië die dengue opliepen, werd gezegd dat ze de houding en loop van een dandy hadden en de ziekte stond bekend als "dandykoorts".[44][45]

Dengue wordt in het Engels "botbreukkoorts" genoemd, een term die voor het eerst werd gebruikt door de arts en grondlegger van de VS Benjamin Rush in een rapport uit 1789 over de epidemie van 1780 in Philadelphia. In het rapport gebruikt hij vooral de formelere omschrijving "galverminderende koorts".[37][46] De term dengue werd pas algemeen gebruikt na 1828.[45] Andere termen uit het verleden zijn onder meer "hartbreukkoorts" en "la dengue".[45] Termen voor ernstige ziekte zijn onder meer "infectieuze trombocytopenische purpura" en "Filippijnse", "Thaise" of "Singaporese hemorragische koorts".[45]

Wetenschappelijk onderzoek

Twee mannen legen een tas vissen in stilstaand water; de vissen eten de muggenlarven
Functionarissen voor openbare gezondheid zetten P. reticulata jonge vis uit in een kunstmatig meer in het district Lago Norte in Brasília (Brazilië) als onderdeel van beheersing van geïnfecteerde insecten.

Onderzoeken naar de preventie en behandeling van dengue omvatten verschillende manieren van dit soort insectenbeheersing,[47] vaccinontwikkeling en antivirale middelen.[31]

Ten aanzien van insectenbeheersing is met enig succes een aantal nieuwe methoden gebruikt om de hoeveelheden muggen terug te dringen, waaronder het in stilstaand water uitzetten van guppies (Poecilia reticulata) of roeipootkreeften die de muggenlarven eten.[47] Er wordt nog gewerkt aan het infecteren van de muggenpopulatie met bacteriën van het geslacht Wolbachia die de muggen gedeeltelijk resistent maken tegen het denguevirus.[14]

Er zijn lopende programma's waarin wordt gewerkt aan een denguevaccin dat geschikt is voor alle vier serotypen.[31] Een van de bezwaren is dat een vaccin het risico van ernstige ziekte kan verhogen door antilichaam-afhankelijke versterking.[48] Het ideale vaccin is veilig, werkt na een of twee injecties, is geschikt voor alle serotypen, draagt niet bij aan antilichaam-afhankelijke versterking, is gemakkelijk te vervoeren en te bewaren, en is zowel betaalbaar als rendabel.[48] Sinds 2009 wordt een aantal vaccins getest.[15][37][48] Hopelijk zijn in 2015 de eerste producten in de handel verkrijgbaar.[31]

Naast pogingen om de verspreiding van de Aedes-mug te beperken en een vaccin tegen dengue te ontwikkelen wordt er voortdurend gewerkt aan antivirale middlen die gebruikt kunnen worden voor behandeling van dengue-koortsaanvallen en die ernstige complicaties kunnen voorkomen.[49][50] De ontdekking van de structuur van de eiwitten van het virus kan bijdragen aan de ontwikkeling van effectieve medicijnen.[50] Er zijn verschillende aannemelijke doelen. De eerste benadering is het gebruik van nucleoside-analogen voor het remmen van de virale RNA-afhankelijke RNA-polymerase (gecodeerd door NS5), dat het virale genetische materiaal kopieert. Daarnaast is het misschien mogelijk om specifieke remmers van het virale protease (gecodeerd door NS3) te ontwikkelen, die virale eiwitten splitsen.[51] Tot slot kunnen wellicht instroomremmers worden ontwikkeld die voorkomen dat het virus cellen binnendringt, of remmers van het 5′ cap-proces dat nodig is voor virale replicatie.[49]

Voetnoten

Bronnen

Externe links




Overgenomen van "https://nl.wikipedia.org/w/index.php?title=Dengue&oldid=40462649"