Autisme

Uit Wikipedia, de vrije encyclopedie
Ga naar: navigatie, zoeken
Esculaap Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht.
Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts.
Autisme
Coderingen
ICD-10 F84.0
ICD-9 299.0
OMIM 209850
DiseasesDB 1142
MedlinePlus 001526
eMedicine med/3202ped/180
MeSH D001321
Portaal  Portaalicoon   Geneeskunde

Autisme is een aangeboren pervasieve ontwikkelingsstoornis die zich kenmerkt door beperkingen op het gebied van sociale interactie en (non-)verbale communicatie en door een beperkt, repetitief of stereotiep gedragspatroon.

De stoornis is op zeer jonge leeftijd lastig te diagnosticeren. De diagnostische criteria, vastgelegd in de DSM-IV-TR, vereisen wel dat bepaalde symptomen reeds vóór het derde levensjaar duidelijk worden. Hoewel de diagnose doorgaans vroeg gesteld wordt, komt het in bepaalde gevallen voor dat autisme pas op latere leeftijd duidelijk wordt, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een normale of bovengemiddelde intelligentie. De stoornis kan niet genezen worden. Vroeger dacht men dat alleen mensen met een verstandelijke handicap autistisch konden zijn. Tegenwoordig wordt autisme als grotendeels onafhankelijk van de intelligentie beschouwd. Het woord autisme is afgeleid van het Griekse woord αὐτός, autós, zelf.

Indeling[bewerken]

In het informele, dagelijks taalgebruik is de betekenis van de term autisme onduidelijk, deze hangt af van de context waarin de term wordt gebruikt. Enerzijds kan hiermee namelijk de specifieke diagnose (klassiek) autisme worden aangeduid, anderzijds wordt ook wel het hele autismespectrum bedoeld, dat meerdere, gerelateerde aandoeningen omvat:

Alhoewel het syndroom van Rett en de desintegratiestoornis van de kinderleeftijd bij de pervasieve ontwikkelingsstoornissen horen, worden ze doorgaans niet tot het autismespectrum gerekend, omdat het ziektebeelden zijn, waarbij autistisch gedrag slechts een symptoom is.[1] Soms wordt ook wel gesproken van autistiform gedrag: op autisme gelijkend gedrag, dat echter niet aan alle diagnostische criteria voor autisme voldoet.

In mei 2013 is de DSM-5 ingevoerd. Omdat de verschillende aandoeningen lastig van elkaar te onderscheiden zijn en de behandeling ervan sterk overeenkomt, is ervoor gekozen om in de DSM-5 alle ontwikkelingsstoornissen samen te voegen in één categorie: autismespectrumstoornis (ASS). De nieuwe systematiek kan gevolgen hebben voor het stellen van de diagnose.[2]

Historisch overzicht[bewerken]

Halverwege de negentiende eeuw werd in Engeland al over autisme geschreven. Daarvoor werden mensen met autisme ‘eenzelvig’ of ‘psychotisch’ genoemd. De Amerikaanse kinderpsychiater Leo Kanner beschreef in 1943 als eerste het infantiel of vroegkinderlijk autisme. Hij nam het woord over van de Zwitserse psychiater Eugen Bleuler (1857-1939). Deze gebruikte de term echter voor schizofrene patiënten die moeite hadden met andere mensen in contact te treden. Pas in 1989, met het succes van de film Rain Man, kwam er meer aandacht voor de diagnose en erkenning van normaal begaafde volwassenen met autisme. Voorheen kregen vooral kinderen met een verstandelijke handicap de diagnose.

Definitie en beschrijving[bewerken]

Autisme wordt bestudeerd door verscheidene takken van de wetenschap. Naargelang het vakgebied kan de omschrijving van autisme behoorlijk verschillen. In de psychologie dient (observeerbaar) gedrag als basis voor de diagnose van autisme. In de neurowetenschap zijn dat vooral de hersenfuncties. Kenmerkend voor autisme zijn afwijkingen in de trias:

  • communicatie
  • verbeelding
  • sociale interactie

Communicatie[bewerken]

De tekortkomingen in de communicatie komen al vroeg in de ontwikkeling tot uiting. Communicatie is gebaseerd op betekenisverlening. Waar taal meestal geen probleem vormt voor mensen met autisme en een normale begaafdheid, is het toekennen van betekenis aan woorden dat vaak wel.

Men onderscheidt: de expressieve communicatie (het uiten) en de receptieve communicatie (het begrijpen). Voor beide soorten geldt dat voor mensen met autisme de techniek van de taal - onder andere zinsbouw en woordenschat - begrijpelijk is, maar dat de sociale aspecten van communicatie de moeilijkheid vormen. Hieraan ligt ten grondslag de problematiek van samenhang aanbrengen binnen de taal en het beperkte inlevings- en verplaatsingsvermogen.

In de praktijk betekent dit dat mensen met autisme goed kunnen omgaan met alles wat 'letterlijk' en concreet is. Problemen doen zich voor als de andere partij bijvoorbeeld woordgrapjes of sarcastische, spreekwoordelijke of emotioneel gekleurde begrippen gebruikt. Verwijzende woorden, waarbij de betekenis varieert in tijd, ruimte of persoon (zoals ‘morgen’, ‘onder’, ‘ik’) zijn vaak problematisch. Hoe abstracter de begrippen, hoe moeilijker het wordt voor mensen met autisme.

Het "om de beurt wat zeggen in een gesprek" (een dialoog voeren) is ook soms een probleem. Autistische mensen blijven hangen in hun eigen interesse(s). Hun verhaal kan onverwachte wendingen nemen en is vaak associatief en fragmentarisch.

Echolalie (het herhalen van woorden of zinnen van anderen) komt vaak voor, vooral bij jongere kinderen met autisme, maar is ook merkbaar bij autistische ouderen, vooral in situaties met stress.

Bij een persoon met autisme kan er sprake zijn van een vertraagde ontwikkeling van ‘gezamenlijke aandacht’ (joint attention). Het kan zijn dat dit gedrag niet of slechts beperkt ontwikkeld wordt. Een kind dat een normale ontwikkeling doormaakt zal rond zijn eerste levensjaar gezamenlijk met anderen zijn aandacht ergens op kunnen richten. Het kind vraagt hierbij de aandacht van een ander door te wijzen naar een bepaalde gebeurtenis of voorwerp. Ook het kijken in dezelfde richting als een ander, als deze zijn hoofd draait om naar iets te kijken, is een vorm van ‘gezamenlijke aandacht’. Dit wordt ‘gaze-following’ genoemd.

Als er ook sprake is van een verstandelijke handicap komt dit alles vaak nog duidelijker naar voren. Voor non-verbale communicatie gelden vergelijkbare problemen.

Verbeelding[bewerken]

Lorna Wing verving in 1996 in de trias het begrip stereotiep gedrag door het begrip verbeelding.

Vooral mensen met autisme en een verstandelijke handicap kunnen erg dwangmatig vasthouden aan bepaalde gewoontes.
In het hoofd van een persoon met autisme is het meestal een chaos. Drukte, onregelmatigheid en (onvoorspelbare en plotselinge) veranderingen zijn voor mensen met autisme een zware belasting. De meesten hebben voortdurend structuur nodig. Omdat ze die zelf niet kunnen aanbrengen, moet deze door de omgeving worden aangereikt.
  • Afwijkingen in de verbeelding uiten zich al vroeg in de spelontwikkeling; er zit weinig variatie in en zich iets uit het niets voorstellen lukt nauwelijks. Autistische mensen komen vaak niet verder dan het kopiëren van andermans gedrag.
Verbeelding is wat mensen gebruiken om een betekenis toe te kennen aan een bepaald symbool. Mensen zonder autisme kunnen symbolen op velerlei wijzen toepassen en vanuit deze basis die toepassingen ook weer in nieuwe situaties gebruiken, zonder alles opnieuw te moeten leren. Voor mensen met autisme geldt dit soms niet. Het gebruik van de betekenis van een symbool in situatie A helpt hen niet voor het gebruik van hetzelfde symbool in situatie B. Bij kinderen kan dit bijvoorbeeld betekenen dat zij in de badkamer hun tanden poetsen, omdat het gebruik van de tandenborstel gekoppeld is aan de badkamer. Wil men dan dat het kind in de keuken zijn tanden poetst, dan zal het kind opnieuw betekenis aan de tandenborstel moeten toekennen. De tandenborstel had namelijk enkel een betekenis ('tanden poetsen') in combinatie met de badkamer en niet met de keuken. Dit gaat echter niet voor alle autistische kinderen op.
Doordat mensen met autisme in stukjes denken (fragmentarisch) is het voor hen ook moeilijk, vrijwel onmogelijk, om het grote geheel te zien. Als het beeld dat ze kennen verandert, zullen ze meestal opnieuw beginnen met het waarnemen van alle individuele kenmerken van het beeld en met het inpuzzelen van deze kenmerken wederom komen tot het grote geheel.

Sociale interactie[bewerken]

De stoornis binnen de sociale interactie is vaak het opvallendste kenmerk van autisme. Mensen verwachten van elkaar een bepaalde vorm van socialiteit, zeker als het gaat om de opbouw van een relatie, waarin ook wederkerigheid wordt verwacht.

Voor mensen met autisme is dit soort zaken meestal heel erg moeilijk, omdat er voor sociale interacties geen duidelijke en vaste regels zijn en zij dus weinig houvast hebben. Door hun probleem met empathie is het ook erg moeilijk voor hen om zich in de gevoelens en gedachtegang van de ander te verplaatsen. Ook zijn mensen met autisme niet goed in het uitdrukken van hun gevoelens. Zij missen een coherent zelfbeeld waardoor zij hun emoties ten opzichte van anderen niet duidelijk kunnen definiëren. Een mogelijke oorzaak van het onduidelijk zelfbeeld is het onduidelijk ik-bewustzijn. Uit de zinnelijke gewaarwordingen van hun eigen lichaam kunnen autistische mensen geen coherent ik-bewustzijn synthetiseren. Hun vermogen om sociale emoties te kunnen herkennen en benoemen staat in een rechtstreekse verhouding tot hun veelal beperkt abstractievermogen.

De sociale stoornis kan zich heel divers manifesteren. Er worden vier types onderscheiden:

  • Het afzijdige of inalerte type: dit is de klassieke autist, meestal met een verstandelijke handicap. Onverschillig tegenover vreemden, maar ze aanvaarden lichamelijke toenadering door wie ze vertrouwen. Omgang met anderen: alleen als ze iets van hen willen.
  • Het passieve type: zij zullen zelf geen initiatief nemen, maar zijn bereid te doen wat hen gevraagd wordt.
  • Het actief-maar-bizarre type: neemt initiatief tot sociaal contact. De wijze waarop is echter onaangepast en eenzijdig. Ze praten eindeloos over hun eigen thema’s of interesses en gaan alleen van zichzelf uit. In deze groep komen doorgaans intelligente tot hoogintelligente personen voor.
  • Het stijf-formalistische of hoogdravende type: is overmatig beleefd en vormelijk. Door hun hoge intelligentie weten zij hun problemen te compenseren en camoufleren. Zij leren sociale regels uit het hoofd en overleven op basis van aangeleerde of verworven scripts. Ze missen evenwel de intuïtie die nodig is om de subtiliteiten van het intermenselijk verkeer te begrijpen. Gebrek aan empathie, en sociale naïviteit kenmerken deze groep het meest.

Aantallen[bewerken]

Stijging in de diagnose autisme (rode lijn) ten opzichte van alle psychiatrische ziekten tussen 1993 en 2003 (NCHS).

In de tijd dat men enkel het klassiek autisme als ‘echt’ beschouwde, werd aangenomen dat autisme bij 1 op 2200 mensen voorkwam. Het Steunpunt Expertisenetwerken Vlaanderen spreekt nu al van 1 op 165. Als daarvan 1 op de 4 vrouw is, wil dat zeggen; 1 op de 110 mannen zou autist zijn en 1 op de 330 vrouwen. De uitbreiding van de definitie (met het syndroom van Asperger en PDD-NOS, enzovoort) en de verbetering van de diagnose zouden de belangrijkste redenen zijn dat dit cijfer zo spectaculair is gestegen.

Het Vlaamse Autisme Centraal geeft aan dat 1 op 200 mensen een stoornis hebben die zich binnen het autismespectrum bevindt en dat 1 op 1000 mensen klassiek autisme heeft. Een op vier mensen met autisme zou vrouw zijn, maar deze vrouwen zouden een lagere intelligentie hebben. Vooral in de groep van normaal begaafden lijken mannen oververtegenwoordigd te zijn. Dit is echter niet zeker, het zou kunnen dat vrouwen, en zeker normaal begaafde vrouwen, minder kans hebben een diagnose te krijgen.[3]

Oorzaken[bewerken]

Wat de oorzaken van autisme betreft, zijn er al vele zaken geopperd. Sommige lijken waarschijnlijker dan andere. Er zijn nog maar weinig wetenschappelijk goed onderbouwde conclusies.

Hersenfuncties[bewerken]

Autisme wordt door sommigen beschouwd als een ontwikkelingsstoornis met een neurologische oorzaak. De hersenen van mensen met autisme zouden anders functioneren. Hierdoor bestaan hun waarnemingen uit losse fragmenten met weinig verband.[4] Er is echter nog niet met zekerheid vastgesteld welk deel van de hersenen anders zou functioneren. Autisme wordt vaak in verband gebracht met stoornissen in de affectieve beleving van prikkels uit de omgeving. Deze zouden verband kunnen houden met een structureel defect van gebieden in het limbische systeem, zoals de cortex cingularis anterior.[5]

Bij hersenonderzoeken in het begin van de 21e eeuw wordt echter een sterker accent gelegd op de connectiviteit, dat wil zeggen de verbindingspatronen in de hersenen.[6][7] Met name de verhouding tussen het aantal korte en lange verbindingen in de hersenen zou daarbij van belang zijn. Bij het overheersen van het aantal korte verbindingen zijn lokale functies (bijvoorbeeld het geheugen, waarnemen van gezichten) intact, maar ontbreekt het vermogen een verband te leggen met andere functies, zoals bijvoorbeeld emotie of het herkennen van de emotionele expressie van een gezicht.[8][9] Andere onderzoeken suggereren dat zowel de korte als de lange verbindingen in de hersenen van personen met autisme minder goed functioneren. Dit zou kunnen wijzen op een afname in functionele connectiviteit.[10][11]

Genetische (erfelijke) oorzaken[bewerken]

Een theorie stelt dat autisme wordt veroorzaakt door een complexe interactie van verschillende genen. Welke combinatie van genen dat zou zijn, is nog onduidelijk.

  • In 90% van de gevallen heeft autisme te maken met een erfelijke aandoening.[12] Onderzoek is gedaan met behulp van tweelingen en via familiestudies. De resterende 10% zou door omgevingsvariabelen veroorzaakt worden.
  • Hoe groter het aantal mensen met autisme binnen een familie, hoe groter de kans dat er nog meer kinderen komen met autisme of autistiform gedrag.
  • Een van de theorieën die nog worden onderzocht, is dat stoornissen in spiegelneuronsystemen met autistische verschijnselen samenhangen.[13]

Meiose[bewerken]

Meiose komt in oudere onderzoeksliteratuur naar voren als proces dat van invloed is op het ontwikkelen van autisme. Meiose is het proces waarbij voortplantingscellen worden geproduceerd. Bij meiose worden de chromosoomparen gesplitst en wel zo dat van ieder paar één vertegenwoordiger naar een dochtercel gaat. Hierdoor wordt, per cel, het aantal chromosomen gehalveerd, terwijl ieder kenmerk (gen) toch nog aanwezig blijft. Wat de informatie voor elk kenmerk inhoudt, wordt louter door het toeval bepaald. Naast het toevalsproces voor wat betreft de kenmerken, vindt er een tweede toevalsproces plaats. In dit tweede toevalsproces worden er in het DNA op een willekeurige manier stukjes DNA weggelaten (deletie), toegevoegd (duplicatie), verplaatst (translocatie) en omgedraaid (inversie). Dit proces leidt tot meer genetische verschillen tussen mensen en verklaart waarom zelfs een eeneiige tweeling genetisch niet 100% identiek is.

Probleem van het tweede toevalsproces is, dat er genetische fouten kunnen ontstaan rond de conceptie. Door met name de deletie en de duplicatie kunnen chromosomen korter of langer worden of er kan een compleet extra chromosoom ontstaan. Het resultaat van een spontane verandering in de structuur van DNA is een zogenoemde copynumbervariatie. Door het ontstaan van een copynumbervariaties kunnen chromosomen van ongelijke grootte of ongelijk aantal worden samengebracht in een nieuwe cel. Als dit gebeurt rond de conceptie, ontstaat er uit deze eerste cel een mens met een genetische variatie. Dit kan zowel positief als negatief uitvallen. In positieve gevallen ontstaat er een mens uit met een bijzondere vaardigheid, die positief wordt beoordeeld, bijvoorbeeld een vaardigheid op het gebied van sport of wetenschap. In negatieve gevallen kan er sprake zijn van een syndroom of een ernstige handicap.

Op basis van het meioseproces kan autisme waarschijnlijk op twee manieren ontstaan.

  1. een spontane afwijking (een 'de novo'-situatie): hierbij gaan er twee chromosomen samen waarvan er één een copynumbervariatie heeft als gevolg van het meioseproces.
  2. een ouder is zonder het te weten drager van een chromosoom met een copynumbervariatie en geeft deze bij de conceptie door aan het kind, wat bij het kind andere gevolgen heeft, dan bij de ouder.

Er zijn dus in de meiose stukjes te veel of stukjes te weinig in het DNA ontstaan op een specifieke locatie. Hiermee wordt de basis gelegd voor een syndroom.

Autisme en schizofrenie[bewerken]

Vervolgens treden er problemen op in de ontwikkeling van het embryo in de eerste maand van de zwangerschap. Ongeveer 20 tot 40 dagen na de bevruchting gaat er bij beide stoornissen iets fout in de aanleg van de lichaamsdelen en hersenen, wat een kettingreactie op gang brengt, die zowel tot autisme als tot schizofrenie kan leiden. Autisme en schizofrenie zijn dan mogelijk ook onderdeel van een continuüm waarbinnen zowel het autismespectrum als het schizoïde spectrum valt. Dit verklaart waarom er in gezinnen waarin autisme voorkomt, ook regelmatig de diagnose schizofrenie wordt gesteld. Autisme en schizofrenie zijn dus geen op zichzelf staande aandoeningen, maar ze zijn het gevolg van een spontane, genetische verandering, die tot een syndroom leidt. Afhankelijk van de ernst van de genetische verandering kan ook de ernst van de aandoening verschillen. In alle gevallen is echter een aantal identieke kenmerken aanwezig:

  • verminderde emotieherkenning;
  • problemen met de theory of mind (vermogen een beeld te vormen van het perspectief van een ander en indirect ook van zichzelf);
  • problemen met de centrale coherentie[14] (de wereld bestaat uit fragmenten zonder directe samenhang en moet aan elkaar gepuzzeld worden);
  • catatonie (onbeweeglijkheid of typische, stereotiepe beweging maken, al dan niet met geluid);
  • problemen met de executieve functies (hogere stuurfuncties van de hersenen);
  • de afwijkingen komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen;
  • echolalie.

Er is tot nu toe een negental locaties ontdekt op het DNA waar de syndromen zijn te vinden, die worden gerelateerd aan autisme of schizofrenie, de zogenoemde 'hotspots': 1q21.1(chromosoom 1, lange arm, bandje 21.1), 3q29, 15q13.3, 16p11.2 (chromosoom 16, korte arm, bandje 11.2), 16p13.1, 16q21, 17p12, 21q11.2 en 21q13.3. Bij een aantal hotspots is zowel autisme als schizofrenie waargenomen op die locatie. In andere gevallen is de ene vorm waargenomen en wordt naar de andere nog gezocht. Statistisch is vastgesteld dat bij een deletie van 1q21.1 (1q21.1-deletiesyndroom) significant vaker schizofrenie voorkomt en bij een duplicatie van 1q21.1 (1q21.1-duplicatiesyndroom) significant vaker autisme voorkomt. Vergelijkbare waarnemingen zijn gedaan voor chromosoom 16 op 16p11.2 (deficiëntie: autisme/duplicatie: schizofrenie), chromosoom 22 op 22q11.21 (deficiëntie (velo-cardio-faciaal syndroom): schizofrenie/duplicatie: autisme) en 22q13.3 (deficiëntie (syndroom van Phelan-McDermid): schizofrenie/duplicatie: autisme). Onderzoek naar autisme/schizofrenie-relaties gekoppeld aan deficiënties/duplicaties voor chromosoom 15 (15q13.3), chromosoom 16 (16p13.1) en chromosoom 17 (17p12) zijn nog niet eenduidig.[15]

Vaker bij mannen dan bij vrouwen[bewerken]

Vanuit de genetische hoek is er ook een oorzaak aan te geven waarom autisme vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen. Vrouwen hebben in beginsel identieke X-chromosomen en in iedere cel wordt een van deze chromosomen uitgeschakeld. Welk exemplaar wordt uitgeschakeld is in principe willekeurig en onder normale omstandigheden leidt dit tot een verhouding van 50%-50% over alle cellen. Wanneer er bij vrouwen sprake is van autisme schuift de verhouding scheef ten gunste van het betere chromosoom, bijvoorbeeld naar een verhouding van 20%-80%. Dit fenomeen wordt 'X-chromosome skewness' (skewness = scheefheid) genoemd en lijkt de mate van autisme te dempen.[16]

Omdat mannen maar één X-chromosoom en één Y-chromosoom per cel bezitten, kan hier geen skewness optreden. Bij vrouwen ontbreekt het Y-chromosoom.

Autisme en unieke DNA-mutaties[bewerken]

Onderzoeken van (ongeveer) na 2011 lijken de theorie dat autisme een gevolg is van spontane en unieke DNA-mutaties te bevestigen. Onderzoekers van de Yale Universiteit[17][18][19] deden een omvangrijke studie van 1000 gezinnen waarbij in elk gezin het autistisch kind werd vergeleken met een normaal broertje of zusje. Het bleek dat bij autistische kinderen relatief veel copynumbervariaties voorkwamen. Hierbij is bij gepaarde chromosomen de uitwisseling van genetisch materiaal niet compleet. In het ene chromosoom ontbreekt dan een stukje, dat in het ander dubbel voorkomt. Deze variaties werden op veel verschillende locaties van vooral de chromosomen 7, 15, 16, 17 en Neurexin1 aangetroffen. De meeste patronen van deleties en duplicaties waren vrij uniek. Veel van de dubbele of ontbrekende genen waren bovendien betrokken bij de organisatie van de hersenen, zoals de aanmaak van synapsen. Ook bij meisjes werden deze variaties aangetroffen, maar daarbij bleek autisme alleen op te treden bij zeer grote mutaties. Het laatste wijst er misschien op dat meisjes meer resistent zijn voor de mutaties of dat er sprake is van genomische inprenting.

Andere theorieën[bewerken]

  • Er wordt wel gesuggereerd dat mensen met autisme en aanverwante aandoeningen gevoelig zouden zijn voor opioïde peptiden afkomstig van gedeeltelijk verteerde gluten (glutenexorfinen, gliadorfine) en/of caseïne (casomorfinen). Deze zouden zich binden aan opioïde receptoren in de hersenen. Opioïde peptidesystemen in de hersenen spelen een ​​belangrijke rol in motivatie, emotie, hechting, de reactie op stress en pijn en de controle van voedselinname. Lang niet alle onderzoekers zijn ervan overtuigd dat er een verband aangetoond is tussen gluten en/of caseïne in de voeding en het ontstaan van autisme. In 2008 werd in een gezaghebbend wetenschappelijk artikel[20] (Cochrane meta-analyse) geconcludeerd dat een gluten- en/of caseïnevrij dieet nauwelijks effect heeft bij autisme.
  • De theorie dat autisme wordt veroorzaakt door een kille of zogenaamde koelkastmoeder, of door een patriarchale of extreem godsdienstige of wetenschappelijke vader geldt als achterhaald. Ouders zijn in ere hersteld en worden nu gezien als een deel van de oplossing in plaats als het probleem. Wel kunnen kinderen die in een vroege levensfase individuele aandacht ontberen, zoals in een weeshuis soms het geval is, symptomen ontwikkelen die sterk lijken op die van autisme.[21]
  • Er is geen verband gevonden tussen complicaties tijdens de geboorte en het ontstaan van autisme.
  • Er circuleren berichten dat autisme mede veroorzaakt zou worden door BMR-vaccinatie (tegen de bof, mazelen en rodehond). Het artikel in The Lancet uit 1998 dat aanleiding was tot die conclusie,[22] is na een lang onderzoek in 2010 door dezelfde Lancet ingetrokken.[23] In 2004 hadden tien van de oorspronkelijke dertien auteurs van het artikel al publiekelijk afstand genomen van de suggestie dat er een verband zou bestaan tussen de gewraakte vaccinatie en autisme.[24] Gebleken was dat van die berichtgeving niets klopte.[25][26] In 2011 werd zelfs bekend dat de auteurs van het artikel de medische gegevens van de 12 onderzochte kinderen op geraffineerde wijze vervalst hadden.[27] In 2014 bleek uit de tot dan meest omvangrijke meta-analyse dat er geen relatie is tussen het BMR- en andere vaccins enerzijds en stoornissen uit het autismespectrum anderzijds. Het onderzoek vergeleek verschillende studies onder in totaal ruim een miljoen kinderen.[28]
  • De (ontwikkelings)leeftijd, individuele kwetsbaarheid (andere syndromen, epilepsie) en in beperkte mate omgevingsinvloeden (de onaangepaste samenleving) bepalen mede de ernst en de vorm van autisme, maar niet de oorzaak.
  • Bij mensen met autisme wordt een lagere hoeveelheid oxytocine aangetroffen,[29] hetgeen suggereert dat dit hormoon het onderkennen en begrijpen van sociale codes bevordert. Behandeling met oxytocine blijkt autistische personen inderdaad socialer te maken ten opzichte van autistische personen die met een placebo werden behandeld.[30] Afwijkingen in het gen dat codeert voor de oxytocinereceptor zijn in verband gebracht met een verhoogd risico op autisme.[31]

Diagnose[bewerken]

Omschrijving en belang[bewerken]

De diagnose is de erkenning door een autismedeskundige of een diagnosecentrum op basis van biologische of gedragscriteria. De diagnose kan de basis vormen voor verwerking, ondersteuning en leren. Voor de verwerking is vooral de erkenning van de diagnose door de omgeving erg belangrijk. Voor ondersteuning vragen overheidsinstanties een diagnose ter staving.

Weinig personen in de psychische hulpverlening zijn op dit moment goed in staat de diagnose van autismespectrumstoornis (of ASS) - van het zware klassiek autisme tot het mildere syndroom van Asperger - correct te stellen. Met de ouders en andere betrokkenen moet gepraat worden over het huidige en vroegere functioneren van de persoon. Er moet voldoende tijd genomen worden om het gedrag uitgebreid te observeren in verschillende contexten en situaties. ‘Offline’-diagnostiek (testen, vragenlijsten) brengt de sociale problemen in het echte leven niet of onvoldoende aan het licht.

Uit differentiële diagnose volgt dat een van de meest voorkomende aandoeningen die dezelfde symptomen oplevert verwaarlozing is. Kinderen die erg verwaarloosd zijn, zoals kastkinderen, kunnen gedrag vertonen dat lijkt op autisme, maar het zeker niet is. Er zijn diagnosecentra in Vlaanderen[32] en Nederland.[33]

Diagnose op basis van gedrag[bewerken]

Gedragsobservaties blijven voorlopig de algemeen aanvaarde basis voor het stellen van een diagnose van autisme. Dit kan al op jonge leeftijd. Daarbij kijkt de deskundige vooral naar de (sociale) ontwikkelingsgeschiedenis, de medische voorgeschiedenis, taalontwikkeling, stereotiep gedrag/interesses/handelingen, cognitief functioneren, neuropsychologische gezondheid (zie ook Sally en Anne), motorische vaardigheden, zelfredzaamheid, en psychisch en sociaal-emotioneel functioneren.

Hoewel diagnostische instrumenten zoals gedragsvragenlijsten en observatieschalen de betrouwbaarheid verhogen, blijft de juiste diagnose sterk afhankelijk van de klinische ervaring en de intuïtie van de diagnosticus in het herkennen van een bepaald gedragspatroon. Met andere woorden, er is nog steeds een aanzienlijk subjectief element in de diagnostiek.

Daarnaast wordt de ontwikkelingsgeschiedenis van de persoon in kaart gebracht in een gesprek met hem en zijn nabije omgeving (partner, ouders, vertrouwenspersoon). Door observatie in de vertrouwde omgeving en/of in een ander milieu en een psychiatrisch onderzoek kan de diagnose gesteld worden. Andere mogelijke onderzoeken zijn een neurologisch onderzoek, een psychologisch onderzoek van de cognitieve mogelijkheden, en het opmaken van een psychologisch educatief profiel (PEP). Het is belangrijk naar de volledige trias van stoornissen te kijken, en zich niet te beperken tot een deel ervan, zoals de communicatie of stereotiep gedrag.

Diagnose op basis van biologische kenmerken[bewerken]

Er is veel onderzoek gedaan naar diagnostisch biologische kenmerken (zogenaamde biomarkers) op grond waarvan gevoeligheid voor autisme kan worden vastgesteld. Dit als aanvulling op de diagnostische gedragskenmerken. De onderzochte biomarkers zijn onder andere kenmerken van stofwisseling[34][35], bloedonderzoek naar genetische kenmerken[36], typische oogbewegingen en 'kijkgedrag'[37] en structuur en functie van de hersenen, zoals in de vorm van MRI- en fMRI-indices van de hersenen.[38] Tot nu toe heeft dit onderzoek echter niet geresulteerd in klinisch bruikbare biomarkers van autisme. Dit heeft mede te maken met de vele verschijningsvormen (fenotypische expressie) van autisme.[39] De grootste belofte lijkt het onderzoek naar hersenfuncties te bieden. Echter, ondanks het toegenomen inzicht in hersenfuncties bij autisme, een eenduidige manier om bijvoorbeeld door middel van hersenscans[40] autisme betrouwbaar te diagnosticeren ontbreekt nog.

Bij mensen heeft 9 tot 50 procent van de autisten last van diarree of juist constipatie.[41]

Gevolgen[bewerken]

Op 2 april 2013 werd de Nieuwerck van de Lakenhalle van Ieper blauw uitverlicht, ter gelegenheid van Wereld Autismedag

Door de moeilijkheden met het opbouwen van langdurige en intensieve contacten, kan autisme leiden tot een vereenzaamd leven met weinig of geen sociale contacten. Een minderheid van de volwassen, autistische mensen is in staat een relatie op te bouwen. Slechts een klein deel van hen heeft kinderen (vaak ook met autisme). Toch bestaan er volledig autistische gezinnen die door deze homogeniteit harmonieus functioneren. Zowel op school als in de werksituatie kan autisme tot integratiemoeilijkheden en drammerig gedrag leiden.

Autistische personen hebben meestal hulp nodig op het gebied van communicatie, omgang met gevoelens en kritiek, maar ook met geld en huishouden. Verder heeft het autisme van een persoon vaak ook effect op zijn omgeving (ouders, broers en zussen, partners, professionelen). Duidelijkheid over de diagnose, informatie- en ervaringsuitwisseling en het inzetten van hulpverleners helpen de omgeving bij de omgang met mensen met autisme. Dit gebeurt onder meer via thuisbegeleiding.

Erkenning[bewerken]

Mensen met autisme en hun omgeving hebben in de loop der tijd hard geijverd voor de erkenning van autisme als een ernstige handicap die recht geeft op professionele hulp. Om ondersteuning te krijgen moet hun autisme eerst erkend worden door een door de overheid aangesteld team van deskundigen.

  • Vier op de vijf mensen met autisme krijgen een vorm van ondersteuning bij wonen en tewerkstelling of zij leven in een instelling. Ze hebben naast hun autisme soms nog een andere handicap, zie hiervoor comorbiditeit.
  • Een op de vier mensen met autisme echter moet elke vorm van ondersteuning ontberen omdat zij geen diagnose hebben en dus ook geen officiële handicap.
    • Mensen met een lichtere vorm van autisme kunnen, afhankelijk van hun karakter en intelligentie en omgevingsfactoren zoals de opvoeding, hun autisme vaak voldoende camoufleren of compenseren om zelfstandig te leven. Het valt dan niet op en er wordt geen actie ondernomen.
    • Bij veel normaal begaafde personen met autisme wordt de diagnose pas op latere leeftijd gesteld, tijdens of zelfs na de adolescentie. De tekorten vallen pas op in intieme relaties, waar spontaneïteit, inlevingsvermogen, emotionele ondersteuning en wederkerigheid vereist zijn.

Ondersteuning bij onderwijs[bewerken]

De keuze tussen gewoon en buitengewoon onderwijs (doorgaans voor personen met een verstandelijke en motorische handicap) hangt af van de verstandelijke vermogens van het kind, maar ook van de inspanningen van ouders én de school; (directie, leerkrachten, andere leerlingen, psychopedagogisch consulent).

  • Inclusief onderwijs betekent hoofdzakelijk dat er afgestapt wordt van buitengewoon onderwijs; dat kinderen en jongeren met autisme die thuishoren in een speciale school nu naar het gewoon onderwijs gaan.
  • Geïntegreerd onderwijs is een systeem waarbij leerkrachten uit het buitengewoon onderwijs ondersteuning geven aan leerkrachten en/of kinderen in het gewoon onderwijs. Dit lijkt beter te werken dan het inclusieve onderwijs. In het secundair en hoger onderwijs echter zijn in dit systeem de (leer- en gedrags)problemen door hun complexiteit moeilijk op te vangen.
  • Steunpunten autisme Elk Regionaal Expertisecentrum (REC) heeft een Steunpunt Autisme ingericht.

Ondersteuning bij werk[bewerken]

Nauwelijks 6% van alle mensen met autisme heeft een betaalde fulltimebaan, bij autistische personen met een normale begaafdheid is dat amper het dubbele. De redenen hiervoor zijn:

  • Het clichébeeld over autisme bij werkgevers die de voordelen vaak niet (er)kennen
  • De moeilijkheden van mensen met autisme om banen te vinden, maar vooral om ze te behouden
  • Gebrek aan zelfwaardering door de autist zelf
  • De onzichtbaarheid van de handicap
  • Een autisme-onvriendelijke werkplek
  • Gebrek aan ondersteuning vanuit arbeidstrajectbegeleiding en beroepsopleiding

Doorgaans begint ondersteuning met erkenning van de mogelijkheden en een vroegtijdige diagnose. Voor de meeste mensen met autisme helpt een autismevriendelijke - concrete en rustige - omgeving.

Behandeling[bewerken]

Doorgaans is enige vorm van behandeling of ondersteuning raadzaam. Deze behandelingen zijn niet gericht op de genezing van autisme, maar op ondersteuning in het omgaan met autisme.

Psychologische en gedragstherapeutische behandelingen[bewerken]

Deze behandelingen richten zich op:

  1. verbetering van de communicatieve vaardigheden[42]
  2. inperken van stereotiepe gedragingen[43]
  3. stimuleren en optimaliseren van sociale interactie[44]
  4. Leveren van opvoedingsondersteuning

Er bestaan algemene benaderingen die uitgaan van leertheoretische principes[45] en specifieke benaderingen.[46]

Medicatie[bewerken]

Er bestaat geen medicijn tegen autisme, maar soms kan ondersteuning nodig zijn door middel van medicatie zoals antipsychotica[47] en/of antidepressiva.[48] Ook wordt pipamperon (Dipiperon) gebruikt.

Lotgenotencontact[bewerken]

Naast het volgen van een therapie kan een autistisch persoon zich aansluiten bij een zelfhulpgroep.[49]

Maatschappij en autisme[bewerken]

Sommige mensen streven integratie van autistische mensen in de maatschappij na (o.a. Reuven Feuerstein). Zij willen een volledige behandeling van autisme. Zij vinden dat mensen met autisme hun omgeving moeten ontlasten en alleen door ondersteuning op maat (onder andere therapie) gelukkig en zelfstandig kunnen leven.

Anderen vinden dat mensen met autisme gerespecteerd moeten worden in hun eigenheid. Autisme is niet alleen het in zichzelf gekeerd zijn en een vertraagde ontwikkeling, maar in essentie een andere ontwikkeling. Autistische personen kunnen zich weliswaar totaal anders gedragen aan de buitenkant, maar hebben eenzelfde manier van informatie verwerken aan de binnenkant. De stoornis kan alleen in een onaangepaste omgeving leiden tot een handicap. Mensen met autisme - vooral hoger functionerende zoals Asperger - hoeven niet behandeld te worden, tenzij ze dat zelf willen. De maatschappij moet veranderen en opname (inclusie) van autisme mogelijk maken. Toch blijft autisme levenslang en is genezing, indien al wenselijk, uitgesloten.

Comorbiditeit[bewerken]

Autisme kan samengaan met bijna alle psychische problemen en stoornissen. Een aantal stoornissen komen echter meer voor bij autisme:

  • Specifieke fobie: onderzoek vond dit terug bij 44% van de kinderen met autisme.[50] Een veel voorkomende specifieke fobie is die voor harde geluiden, een fobie die zeer weinig voorkomt bij andere kinderen.
  • Obsessieve-compulsieve stoornis: werd teruggevonden bij 37% van de kinderen met autisme.
  • ADHD: 31% van de kinderen voldeed aan de strikte DSM-IV-criteria voor ADHD. Daarnaast had 24% eveneens kenmerken van ADHD, maar net niet genoeg om aan de strikte criteria te voldoen.
  • Depressie: wordt vooral teruggevonden bij kinderen met het syndroom van Asperger (tot 30%).[51]

Misverstanden[bewerken]

De maatschappij verbindt de term ‘autisme’ nog steeds aan de kenmerken van klassiek autisme bij personen met een verstandelijke handicap: opvallende beperkingen in het sociale contact, weinig of geen gesproken taal, duidelijk stereotiepe (motorische) handelingen en een opvallende weerstand tegen veranderingen. Anderzijds heerst ook vaak het misverstand dat autistische kinderen onhandelbaar en agressief zouden zijn. Autistische personen zijn evenmin altijd 'savant' zoals in Rain Man.

Onderzoek[bewerken]

Uit onderzoek blijkt dat de eerste uitingen van autisme zijn te herkennen aan de manier waarop baby's spelen. Bij dit onderzoek kregen 12 maanden oude baby's diverse objecten aangeboden om mee te spelen. De baby's waarbij later autisme werd vastgesteld bleken anders te hebben gespeeld met de objecten dan de baby's zonder autisme:

  • ze lieten de voorwerpen vaker rondtollen of schommelen;
  • ze staarden er vanuit hun ooghoeken naar;
  • of ze staarden er langer dan 10 seconden naar.

Met name de twee laatste kenmerken worden sterk in verband gebracht met autisme. Volgens de onderzoekers zou dat kunnen komen doordat autistische mensen niet goed informatie kunnen filteren. Daardoor zou hun brein overspoeld raken door grote hoeveelheden details. Uit de ooghoeken kijken is een manier om minder details binnen te krijgen.[52]

Literatuur[bewerken]

Een selectie van boeken over het omgaan met autisme:

Zie ook[bewerken]

Icoontje WikiWoordenboek Zoek autisme op in het WikiWoordenboek.
Bronnen, noten en/of referenties
  1. R.J. van der Gaag "Autismespectrumstoornissen: oorzakelijke factoren" in Tijdschrift voor Psychiatrie 45 (2003) 9, 549-558
  2. Minder autisme met DSM-5, Medisch Contact nieuwsbericht, 24-01-2014
  3. Deze cijfers worden soms betwijfeld vanuit het vermoeden dat er nog een groot aantal mensen met hoogfunctionerend autisme zou zijn die (nog) geen diagnose hebben gehad. Het zou gaan om een groep mensen van middelbare en hogere leeftijd. Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw, met de opkomst van de autismespectrumtheorie, is de psychologische diagnostiek rond autisme immers sterk verruimd. Voor die tijd hadden uitsluitend mensen met een autistische stoornis recht op het label 'autisme'. Met de groeiende bekendheid van het werk van Hans Asperger is ook de definitie van autisme verruimd. Mensen die voorheen andere diagnoses kregen, of die geen erkenning kregen voor hun last, kunnen nu aanspraak maken op een diagnose, erkenning en ondersteuning.
  4. Wat is autisme, achtergrond
  5. Hobson, J.A. (1993). Understanding persons: the role of affect. In: S. Baron-Cohen et.a. (Eds) Understanding other minds: Perspectives from autism, pp. 204-227. Oxford: Oxford University Press.
  6. Frith U (1989) Autism: explaining the enigma. Oxford: Blackwell.
  7. Just MA, et al. (2004) Cortical activation and synchronization during sentence comprehension in high-functioning autism: evidence of underconnectivity. Brain 127: 1811-1821.
  8. Matthew K. Belmonte et al. (2004). Autism and Abnormal Development of Brain Connectivity. The Journal of Neuroscience, 20 October, 24(42)
  9. Jurriaan M. Peters et al., (2013). Brain functional networks in syndromic and non-syndromic autism: a graph theoretical study of EEG connectivity. BMC Medicine, 11:54 doi:10.1186/1741-7015-11-54
  10. Sheraz Khan et al. (2013). Local and long-range functional connectivity is reduced in concert in autism spectrum disorders. PNAS vol. 110 no. 8, 3107–3112
  11. Boersma M, et al. (2013)Disrupted functional brain networks in autistic toddlers. Brain Connect. 3(1):41-9.
  12. Een naargeestige boodschap voor de jonge autist, Malou van Hintum, Artikel verschenen in De Volkskrant, zaterdag 28 juni 2008
  13. Mirella Dapretto, Understanding emotions in others: mirror neuron dysfunction in children with autism spectrum disorders, Nature Neuroscience, Vol. 9, No. 1, pp. 28-30, 2006-01
  14. Gebrekkige centrale coherentie, Participate!
  15. (en) Crespi B, Stead P, Elliot M. Evolution in health and medicine Sackler colloquium: Comparative genomics of autism and schizophrenia. (2010) Proc Natl Acad Sci U S A 107 Suppl 1:1736-1741. PMID 19955444 gratis volledige artikel.
  16. "Brief Report: Non-Random X Chromosome Inactivation in Females with Autism"; Talebizadeh et al, Journal of Autism and Developmental Disorders 2005, DOI: 10.1007/s10803-005-0011-z
  17. (en) Sanders SJ, Ercan-Sencicek AG, Hus V, et al. Multiple Recurrent De Novo CNVs, Including Duplications of the 7q11.23 Williams Syndrome Region, Are Strongly Associated with Autism. (2011) Neuron 70:863-885. PMID 21658581 gratis volledige artikel.
  18. (en) Levy D, Ronemus M, Yamrom B, et al. Rare de novo and transmitted copy-number variation in autistic spectrum disorders. (2011) Neuron 70:886-897. PMID 21658582 gratis volledige artikel.
  19. (en) Gilman SR, Iossifov I, Levy D, et al. Rare de novo variants associated with autism implicate a large functional network of genes involved in formation and function of synapses. (2011) Neuron 70:898-907. PMID 21658583 gratis volledige artikel
  20. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD003498
  21. (en) Fries AB, Ziegler TE, Kurian JR, et al. Early experience in humans is associated with changes in neuropeptides critical for regulating social behavior. (2005) Proc Natl Acad Sci U S A 102:17237-17240. PMID 16303870 (volledige artikel)
  22. (en) Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. (1998) Lancet 351:637-641. PMID 9500320.
  23. van Oosten M, de Boer AS - Infectieziekten Bulletin 16.05 2005 BMR-vaccinatie en autisme. Infectieziekten bulletin 2005;16(5) 171-174.
  24. Jacqueline de Vree - Geen verband vaccinatie en autisme - Lancet-artikel teruggetrokken. VPRO Noorderlicht d.d. 4 maart 2004
  25. (en) Associated Press - Vaccine-Autism Study Is Retracted. The New York Times, 2 februari 2010. Over het intrekken van het artikel
  26. (en) Associated Press - The False Prophets of Autism. The New York Times, 3 februari 2010. Commentaar over ingetrokken beweringen.
  27. (en) Associated Press - Study tying vaccine to autism was fraud, report says, 5 januari 2011.
  28. (en) Stephen Luntz, Huge Meta-Study Of Vaccines Reveals No Link To Autism. I Fucking Love Science, 19 maart 2014
  29. (en) Modahl C, Green L, Fein D, et al. Plasma oxytocin levels in autistic children. (1998) Biol Psychiatry 43:270-277. PMID 9513736.
  30. (en) Hollander E, Bartz J, Chaplin W, et al. Oxytocin increases retention of social cognition in autism. (2007) Biol Psychiatry 61:498-503. PMID 16904652. In dit onderzoek waren personen met autisme na behandeling met oxytocine beter in staat om emoties als vrolijkheid en kwaadheid te herkennen in de de intonatie van de stem. Een eenmalig infuus met oxytocine veroorzaakte effecten die tot twee weken daarna voortduurden.
  31. (en) Liu X, Kawamura Y, Shimada T, et al. Association of the oxytocin receptor (OXTR) gene polymorphisms with autism spectrum disorder (ASD) in the Japanese population. (2010) J Hum Genet 55:137-141. PMID 20094064.
  32. In Vlaanderen zijn diagnosecentra onder andere: een revalidatiecentrum, Centrum voor Ontwikkelingsstoornissen, Psychiatrisch Centrum, Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg, Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis (PAAZ) of een Centrum voor Gespecialiseerde Voorlichting bij Beroepskeuze. Diensten als een consultatiebureau Kind en Gezin en een Centrum voor leerlingenbegeleiding zijn goed in staat om een (vermoeden van) autisme te signaleren en door te verwijzen naar een gespecialiseerd diagnosecentrum.
  33. In Nederland kan men terecht bij de GGD, het RIAGG of bij een autismecentrum in de regio (zoals het Dr. Leo Kannerhuis of C.A.J. de Steiger)
  34. Yap, I. K. et al. Urinary metabolic phenotyping differentiates children with autism from their unaffected siblings and age-matched controls. J. Proteome Res. 9, 2996–3004 (2010).
  35. (en) Is urinary indolyl-3-acryloylglycine a biomarker for autism with gastrointestinal symptoms? PubMed, 14 december 2009
  36. Scherer, S. & Dawson, G. Risk factors for autism: translating genomic discoveries into diagnostics. Hum. Genomics 130, 123–148 (2011).
  37. Pierce, K. et al. Preference for geometric patterns early in life as a risk factor for autism. Arch. Gen. Psychiatry 68, 101–109 (2011).
  38. Stevenson, J. & Kellett, C. Can. Magnetic resonance imaging aid diagnosis of the autism spectrum? J. Neurosci. 30 16763–16765 (2011)
  39. Pat Walsh, et al. (2011). In search of biomarkers for autism: scientific, social and ethical challenges. Nature Reviews Neuroscience 12, 603-612 (October 2011)
  40. Describing the Brain in Autism in Five Dimensions—Magnetic Resonance Imaging-Assisted Diagnosis of Autism Spectrum Disorder Using a Multiparameter Classification Approach; Christine Ecker et al.; The Journal of Neuroscience, August 11, 2010, 30(32):10612-10623; doi:10.1523/JNEUROSCI.5413-09.2010
  41. Muizen op een dieet tegen autisme NRC Handelsblad, 26 juni 2014
  42. Voorbeelden van therapieën met als doel het opstandig gedrag functioneel te maken en mensen aanzetten tot communicatie;
    • Facilitated communication
    • PECS
    • Visueel tijdschema
    • VOCA
  43. Voorbeelden van therapieën met als doel in te spelen op de typerende beperkte belangstellingswereld, rigiditeit in routines en rituelen en stereotiepe gedragingen:
  44. Voorbeelden van therapieën met als doel de sociale ontwikkeling te begeleiden en te stimuleren:
  45. Voorbeelden van algemene benaderingen zijn:
    • Comprehensieve interventieprogramma's:
      • Denver model
      • Pivotal response training (PRT) - natural language paradigm TEACCH
      • Walden early childhood program
      • Floortime
      • Learning experiences, an alternative program for preschoolers and parents (LEAP)
      • University of California at Los Angeles (UCLA) Young Autism Project (YAP)
  46. Voorbeelden van specifieke benaderingen zijn:
  47. bijvoorbeeld haloperidol en risperidon
  48. bijvoorbeeld fluvoxamine (Fevarin), of fluoxetine (Prozac) (zie vergelijking SSRI antidepressiva).
  49. Hiervoor zijn diverse instanties zoals:
  50. O.T. Leyfer: Comorbid psychiatric disorders in children with autism: interview development and rates of disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2006, 36, 849-861.
  51. J.L. Matson & M.S. Nebel-Schwalm: Comorbid psychopathology with autism spectrum disorder in children: An overview. Research in Developmental Disabilities, 2007, 28, 341–352.
  52. (en) PMID: 18805942, Autism, oktober 2008