Pest (ziekte)

Uit Wikipedia, de vrije encyclopedie
Ga naar: navigatie, zoeken
Esculaap     Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht.
Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts.
Pest (ziekte)
Snaveldokter uit Rome, 1656
Snaveldokter uit Rome, 1656
ICD-10 A20
ICD-9 020
DiseasesDB 14226
Portaal  Portaalicoon   Geneeskunde

De pest is een ziekte die van de 14e tot en met de 19e eeuw in Europa veelvuldig, bij vlagen epidemisch en zelfs pandemisch, voorkwam en enorme aantallen slachtoffers maakte. De belangrijkste vormen van de pest zijn builenpest en longpest. Men schat dat door de Zwarte Dood van (1347-1351) een derde deel van alle Europeanen, destijds enkele tientallen miljoenen, het leven liet.

Met pest wordt tegenwoordig een infectieziekte bedoeld, veroorzaakt door de bacterie Yersinia pestis.

Oorzaak en overdracht[bewerken]

Yersinia pestis 2000x vergroot.

De pest wordt veroorzaakt door een gram-negatieve bacterie de Yersinia pestis zo genoemd naar de Frans-Zwitserse arts Alexandre Yersin die de bacterie in 1894 kon identificeren tijdens een epidemie in Hong Kong.

De plaag kan worden overgedragen op verschillende manieren, door de beet van insecten, meestal zijn dit vlooien, die met de bacterie besmet zijn of door minuscule druppels die in de lucht zweven ten gevolge van hoesten of niezen van een besmette persoon. Deze laatste infectiemethode is vooral van toepassing bij longpest.

De pest is het bekendste voorbeeld van een zoönose, een ziekte die van dieren op mensen wordt overgedragen.

Vlooien[bewerken]

De rattenvlo (Xenopsylla cheopsis) na een bloedmaaltijd. Dit type vlo is de voornaamste vector bij de overdracht van de Yersinia pestis.

De overdracht van de builenpest gebeurt meestal via vlooien. Dit werd voor het eerst beschreven door Paul-Louis Simond in 1898.[1] De vlo zuigt met het bloed van zijn gastheer de pestbacteriën op. Na enkele dagen raakt de voormaag van de vlo verstopt door klontertjes van de zich vermenigvuldigende bacteriën. Als de vlo vervolgens probeert bloed te zuigen lukt dit niet en injecteert ze geïnfecteerd bloed terug in de beetwonde en zorgt op die manier voor de infectie van de drager.

Bij de vlooien is het voornamelijk de rattenvlo of Xenopsylla cheopis die hiervoor verantwoordelijk wordt gehouden. Nochtans komt deze soort in Europa niet voor omdat ons klimaat te koud is. A. W. Bacot meent dat de mensenvlo of Pulex irritans een kosmopolitisch levende vlooiensoort, die ondanks zijn naam op een groot aantal gastheren leeft, voor de verspreiding in Europa verantwoordelijk was.[2] Hariette Chick en C. J. Martin denken dan weer aan de Nosopsyllus fasciatus (noordelijke rattenvlo) als de vlo die voor de pestinfecties in Europa verantwoordelijk zou zijn.[3]

De verschillende vlosoorten hebben ook een verschillende vectoreffectiviteit. De effectiviteit als vector is van een aantal factoren afhankelijk:

  1. het infectiepotentiaal: hoeveel individuen van een vlooienpopulatie zuigen geïnfecteerd bloed op?
  2. het infecteerpotentiaal: Hoeveel vlooien kunnen zelf een gastheer infecteren omdat hun spijsverteringskanaal geblokkeerd is?
  3. het overdrachtpotentiaal: hoe dikwijls kan één vlo de infectie overdragen vooraleer ze zelf sterft of haar spijsverteringskanaal gedeblokkeerd raakt?

Men voerde een vectorindex in om de verschillende vlosoorten met elkaar te kunnen vergelijken en de Xenopsylla cheopis werd daarbij als maatstaf gekozen.[4] De noordelijke rattenvlo komt het dichtst in de buurt van de Xenopsylla cheopis terwijl de mensenvlo, maar ook de kattenvlo en de hondenvlo weinig efficiënt blijken te zijn omdat de blokkade van het spijsverteringskanaal bij die soorten zeldzaam is.

Niettemin kwamen Georges Blanc en Marcel Baltazard bij een studie naar aanleiding van de pestepidemie van 1940 in Marokko tot de conclusie dat een overdracht van mens op mens mogelijk was.[5][6]

Georges Girard echter verwierp deze stelling op basis van de studie van de pestepidemieën in India, Senegal en Madagaskar en met zijn ervaring van de geringe effectiviteit van de Pulex irritans als pestvector. Hij hield het wel voor mogelijk dat het grote aantal mensenvlooien in Marokko het gebrek aan effectiviteit had gecompenseerd.[7] Andere onderzoekingen van de pest in Noord-Afrika toonden aan dat de ziekte niet werd overgedragen door de mensenvlo, ook al was die zelf geïnfecteerd.[8] Anderzijds stelde Atilio Macchiavello vast dat de Xenopsylla cheopis niet voorkwam bij een pestuitbraak in Peru in 1946 in een gebied dat op een hoogte van 600 à 700 m gelegen was.[9] Robert Pollitzer und Karl F. Meyer kwamen dan tot het besluit dat de pestbacil kon overgedragen worden door vlooienbeten van vlooien waarvan de kaken en zuigwerktuigen waren besmet (mechanische overdracht) of door vlooien met een geblokkeerd spijsverteringskanaal (biologische overdracht).[10] In Noord-Amerika wordt de ziekte meestal overgedragen door de oropsylla montana hoewel bij deze soort geen blokkering optreedt.

Een belangrijke factor bij de overdracht van de ziekte is het aantal bacteriën die de vlo per beet injecteert. Ole Jørgen Benedictow ging er van uit dat het er ongeveer 25.000 waren,[11] onderzoek met de PCR-techniek liet toe van vast te stellen dat het om 100.000 bacteriën gaat. .[12]

Warmbloedige gastdieren[bewerken]

Het is aangetoond dat de pest bij meer dan 200 zoogdiersoorten kan optreden en dus zeker niet beperkt is tot ratten waar de ziekte meestal mee geassocieerd wordt. Zo is bijvoorbeeld ook pest vastgesteld bij honden en katten.[8]

Naast de zwarte rat ook huisrat of Rattus rattus genoemd en de bruine rat of Rattus norvegicus zou ook de huismuis verantwoordelijk gehouden voor de uitbraak van een aantal pestepidemieën zoals die in Zuidoost-Rusland van de jaren 20, die in Brazilië tussen 1936 en 1945 en de epidemie in Saigon van 1943. Evenwel wordt gesteld dat de huismuis slechts een ondergeschikte rol speelt bij de overdracht van de pestbacterie doordat in de muis de concentratie aan bacteriën onvoldoende groot wordt en bovendien de typische muizenvlo (Leptopsylla segnis) geen efficiënte vector is.

De ratten zijn altijd als de belangrijkste overdragers gezien. Een mooi voorbeeld daarvan was de epidemie in Bombay in 1905. Een onderzoekscommissie kon daar vaststellen dat de ziekte eerst toesloeg bij de bruine ratten, vijf dagen later bij de zwarte ratten en zijn hoogtepunt bij de mensen bereikte na nauwelijks een maand[13] Zie ook de sectie "De relatie tussen pest en ratten" in het onderdeel "Geschiedenis" voor een grondige discussie.

Klinische vormen[bewerken]

De pest komt in vier types voor: de builenpest, longpest, pestsepsis en pestis minor. Tijdens pandemieën kunnen alle vormen naast elkaar voorkomen, maar de meest voorkomende vorm is de builenpest. Uit een onbehandelde builenpest kan een pestsepsis ontstaan. De toxische afbraakproducten van de dode bacteriën zorgen voor een bloedvergiftiging en dit kan tot longpest leiden.

Builenpest[bewerken]

Pestbuilen

De incubatietijd gaat van enkele uren tot zeven dagen. Daarna krijgt de patiënt koorts, spierpijn, hoofdpijn en een gevoel van vermoeidheid. Binnen 24 uur na de eerste symptomen krijgt de patiënt pijn aan de lymfeklieren in de buurt van de vlooienbeet met vervolgens zeer pijnlijke lymfeklierzwellingen, die kunnen overgaan tot verettering. Als de patiënt niet behandeld wordt kan het hartritme toenemen (Tachycardie) en kan de patiënt verward en geagiteerd raken en een delirium doormaken.

Builenpest kent een hoge mortaliteit; zonder behandeling overleeft minder dan 40% van de geïnfecteerde personen. De meeste sterfte vindt tussen de derde en vijfde dag na de eerste symptomen plaats. De builenpest is met antibiotica effectief te behandelen indien de behandeling tijdig gestart wordt.

Longpest[bewerken]

Longpest kan worden overgedragen door het inademen van kleine vochtdruppeltjes die de bacterie bevatten en die verspreid worden door hoesten en/of niezen van een al besmette patiënt. De bacterie Yersinia pestis belandt op die manier direct in de longen. In dat geval spreekt men van primaire longpest.

Als bij een builenpestpatiënt de bacillen via de bloedbaan in de longen terecht komen spreekt men van secundaire longpest.

Longpest heeft een zeer korte incubatietijd (3 uur tot 2à 3 dagen) en verloopt zonder behandeling binnen 48 uur na de eerste symptomen meestal fataal. De eerste symptomen zijn koorts, hevige hoofdpijn, een moeizame ademhaling en hoesten. Door de infectie ontwikkelt zich een longoedeem en de patiënt gaat bloed ophoesten. Doordat het zuurstofgehalte van het bloed afneemt, is er vaak sprake van blauwe verkleuring van de lippen en nagels (cyanose).

Ook deze vorm van pest kan tegenwoordig succesvol behandeld worden met antibiotica.

Pestsepsis[bewerken]

Pestsepsis is het gevolg van besmetting van de bloedbaan door de pestbacterie. Deze besmetting kan rechtstreeks gebeuren door de besmetting van een open wond of optreden als complicatie van de builen- of longpest. De bacteriën verspreiden zich met de bloedstroom over het ganse lichaam. De infectie resulteert in koorts, koude rillingen en hoofdpijn. Ook bij deze vorm treden verwardheid, en delirium op. De patiënt toont alle symptomen van een zware bloedvergiftiging. In het laatste stadium treden orgaanbloedingen en intracutane bloedingen (purpura, paarse plekken) op, wat de huid van het slachtoffer zwart doet lijken. Dit leverde waarschijnlijk de ziekte de bijnaam Zwarte Dood op. Deze vorm van de ziekte is bijna altijd dodelijk tenzij vroegtijdig (binnen 24u) antibiotica wordt toegediend.

Pestis minor[bewerken]

Pestis minor is een milde variant van de ziekte gepaard gaande met een lichte koorts en minder uigesproken zwelling van de lymfeklieren. De symptomen verdwijnen meestal zonder behandeling na een week. De patiënt heeft hierdoor wel langdurige immuniteit tegen de bacterie opgebouwd en is daardoor beschermd tegen alle vormen van de ziekte.

Diagnosticering[bewerken]

De diagnose kan gesteld worden door het vaststellen van de aanwezigheid van de pestbacterie in het bloed of ander lichaamsvocht (secreties van de builen of opgehoest vocht). Het Frans-Madagaskisch team rond Suzanne Chanteau van het Institut Pasteur de Madagascar (IPM) heeft in 2003 een test ontworpen waarbij men in 15 minuten de antilichamen die zich ontwikkelen kan aantonen.[14] Voordien duurde het onderzoek veertien dagen.

Bij de 4000 gevallen die jaarlijks nog voorkomen, is een snelle diagnose onontbeerlijk voor een succesvolle behandeling.

Resistentie[bewerken]

Mensen van wie het CCR5-gen gemuteerd is, door het ontbreken van 32 baseparen in het DNA, zijn resistent voor HIV. Dit gen wordt CCR5 delta-32 genoemd. Mensen die niet met de pest besmet waren, zouden ook door dit gen beschermd zijn en de ziekte daardoor hebben overleefd. Door dit selectiemechanisme zouden West-Europeanen vaker drager zijn van dit gen, waardoor ze meer kans hebben immuun te zijn tegen HIV.

Onderzoekers van het Scripps Research Institute hebben echter aangetoond dat muizen met het delta-32 gen niet immuun zijn tegen de pest. Zij opperden dat er een andere ziekte in de middeleeuwen was, die er voor zorgde dat delta-32 meer kans op voortbestaan in de populatie had, waarschijnlijk was deze ziekte de pokken.

Resistentie tegen pest is onderwerp van onderzoek in de archeogenetica.

Recent onderzoek[bewerken]

In 2011 werden de resultaten gepubliceerd van een studie[15] die tot doelstelling had de veroorzaker van de drie grote pandemieën die hierboven werden beschreven eenduidig vast te stellen omdat tot op heden de onderzoekers het hierover niet eens konden worden. De meeste microbiologen en epidemiologen zijn vandaag de mening toegedaan dat ook de eerste en de tweede pandemie veroorzaakt werden door de Yersinia pestis, die verantwoordelijk was voor de derde pandemie. Hiervoor baseert men zich op DNA-analyses van tandresten van slachtoffers van die vroegere pandemieën, maar ook het antigeen kon geïdentificeerd worden in skeletten uit Frankrijk en Duitsland met immunochromatografie.

Maar ondanks deze resultaten gaat het debat nog steeds voort.[16] Men baseert zich hierbij op de theorie dat de snelle verspreiding bij de tweede pandemie niet kan in lijn gebracht worden met wat onomstotelijk werd vastgesteld bij de derde pandemie in India namelijk dat alleen een rattenvlo met een geblokkeerd spijsverteringskanaal een andere gastheer kan infecteren en dat het ongeveer 30 dagen duurt voor die blokkering optreedt. Niettemin heeft men recent aangetoond dat overdracht van de bacterie ook kan gebeuren via een beet van een vlo waarvan het spijsverteringskanaal niet geblokkeerd is.[17] Deze studie tracht om door een combinatie van DNA-analyse en antigeen analyse van skeletten van verschillende plaatsen in Europa deze discussie op te lossen.

De studie bevestigt vroeger onderzoek dat de veroorzaker van de Zwarte Dood de Yersinia pestis was, maar er werd vastgesteld dat het genotype van skeletten uit Bergen op Zoom verschillend was van de skeletten uit Frankrijk en Engeland die eveneens werden onderzocht. De onderzoekers leiden hier uit af dat de besmetting van Bergen op Zoom niet via Frankrijk of Engeland gebeurde maar eerder via Amsterdam, Friesland en Noorwegen. Bovendien kon men vaststellen dat de bacterie die de derde pandemie veroorzaakte een afstammeling zou zijn van de bacterie uit Bergen op Zoom. De meest waarschijnlijke verklaring voor deze vaststellingen is dat Europa door twee varianten van de Yersinia pestis werd besmet, één die oprukte vanuit het zuiden van Europa en de andere die van Noorwegen of de Hanzesteden kwam.

Geschiedenis van de pest[bewerken]

Jaren lang heeft men zich de vraag gesteld of de ziektes die pest genoemd werden, en die tot in de 19e eeuw Europa geteisterd hebben, veroorzaakt werden door de Yersinia pestis bacterie[18]. Critici van deze stelling voerden aan dat de verspreidingssnelheid van de ziekte in het India van vandaag sterk verschillend is met wat wij weten over de ziekte in de middeleeuwen. Slechts door vergelijkende analyses over heel Europa, van de resten van pestslachtoffers uit die tijd, met PCR en immunochromatografie[19], kon recent vastgesteld worden dat de pestepidemieën die Europa troffen in 1347 effectief door Yersinia pestis veroorzaakt werden, alleszins door twee varianten van de bacterie waarvan de gevaarlijkste versie uitgestorven lijkt.[20][21]

De historische beschrijving van de ziekte[bewerken]

Het woord pest stamt af van het Latijnse pestis dat zoals het Griekse loimós gewoon plaag betekent, met als bijbetekenis ongeluk, verderf, verderfelijk persoon of zaak, lijden, hongersnood en zo meer. De antieke teksten van het Gilgamesj-epos over de Ilias tot bij de Bijbel gebruiken dan ook voor alle grote plagen of epidemieën het woord pest. Veel van de middeleeuwse beschrijvingen van epidemische ziektes kunnen dus even goed over pokken, cholera, mazelen en vlektyfus gehandeld hebben als over pest. Ook de beschrijving van Galenus van de Antoninische pest waarvan ook keizer Marcus Aurelius in 180 n.Chr. het slachtoffer werd, komt beter overeen met de zwarte pokken dan met de builenpest of longpest.

Arabische artsen hebben de pest beschreven als Ta un. Avicenna gaf als voornaamste symptomen het optreden van builen in de schaamstreek, onder de oksels en achter de oren.

Het huidige begrip van ziekte verschilt fundamenteel van de denkbeelden over ziekte die men in de middeleeuwen en aan het begin van de nieuwe Tijd daarover had. Het middeleeuwse beeld werd volledig bepaald door de leer van de humores ontwikkeld door Hippocrates en verder uitgebouwd door Galenus. Men moet zich afvragen of het mogelijk is de ziektebeschrijvingen uit die tijd volledig te begrijpen en te interpreteren[22]. Zelfs als men de tekst correct vertaalt en begrijpt, betekent dat nog niet dat men zich daarbij dezelfde voorstelling maakt als de auteur. Tot de 18e eeuw werd de pest niet als eenduidige ziekte met een eenduidige oorzaak erkend. De vroegere diagnoses gaan uitsluitend uit van uitwendige kenmerken wat er toe leidde dat totaal verschillende ziektes toch allemaal als pest konden gediagnosticeerd worden, zolang de uiterlijk kenmerken min of meer klopten.

Recent bacteriologisch onderzoek van 2623 patiënten die als diagnose difterie meekregen, wees uit dat in ¼ tot ⅓ van de gevallen de diagnose foutief was. Dat toont aan hoe gevaarlijk het is, om op basis van middeleeuwse ziektebeschrijvingen retrospectieve diagnoses uit te voeren[23]. Demografische studies van de pestepidemieën in de middeleeuwen leidden tot de conclusie dat de middeleeuwse pest niet dezelfde ziekte kon zijn als de moderne pest[24]. Deze conclusie steunt op de hypotheses dat pest zich in de middeleeuwen op dezelfde manier verspreid en gedragen had als bij de epidemie in 1890, dat de toenmalige beschrijvingen probleemloos met de huidige konden vergeleken worden en dat het middeleeuwse ziektebegrip probleemloos naast het moderne kan staan en dat is uiteraard foutief.

Een goed voorbeeld hiervan is de beschrijving van een pestepidemie in IJsland en Noorwegen in 1378/1379. De Noorse omschrijving was „bolna sott“ of „bólusótt“ in het IJslands en dit werd als pokken vertaald omdat de pokken sinds 1240 epidemisch zouden voorgekomen zijn. Maar de pokken die door de Variola major veroorzaakt worden komen in Europa pas voor sinds het begin van de 16e eeuw, nadat de bacterie door frequente contacten met Afrika en China was ingevoerd[25]. Men neemt aan dat tot dan in Europa slechts de minor-variant circuleerde en de Orthopoxvirus vaccinia (koepokken). Beide stammen waren veel minder virulent en konden geen dodelijke epidemieën veroorzaken. Men neemt aan dat Variola minor ook in de middeleeuwen een kinderziekte was. Bovendien blijken de artsen van de vroege nieuwe tijd, grote problemen te hebben gehad om het onderscheid te maken tussen pokken, windpokken en mazelen. Anderzijds is het best mogelijk dat ook variola minor in een geïsoleerde en gesloten gemeenschap, met een sterk verspreid levende bevolking, een verhoogde mortaliteit kan gehad hebben omdat de ouders geen immuniteit hadden kunnen opbouwen. Maar hieruit blijkt duidelijk dat het moeilijk is de IJslandse annalen te interpreteren. Het beste wat we er kunnen van maken is dat „Bólna sótt“ moet opgevat worden als een ziekte die builen of duidelijke huidletsels veroorzaakte, zo dat zowel pokken, mazelen als pest kunnen bedoeld zijn.

In de zomer van 1652 was er in Kopenhagen een epidemie van een ziekte die door de toenmalige bekende arts Thomas Bartholin Koude koorts werd genoemd. Bartholin en zijn familie werden zelf ook besmet en hij schreef een middel voor dat hij “unicornu groenlandicum” noemde, en ze genazen snel.[26] De ziekte is voor moderne onderzoekers moeilijk te duiden. Sommigen denken aan malaria, maar dat klopt dan weer niet met de beschrijving van Bartholin die zei dat de ziekte zich verder ontwikkelde tot buikloop en dysenterie, wat bij malaria niet het geval is. Het medicijn dat Bartholin voorschreef was waarschijnlijk narwalhoorn en blijkbaar genas Bartholin ervan.

In de 17e eeuw werden ziektes met grote stelligheid gediagnosticeerd, maar die diagnoses zijn naar de huidige stand van zaken in de taxonomie en nosologie zeer twijfelachtig. In veel gevallen is het moeilijk na te gaan of het ziektebeeld of de beschrijving ervan in de loop van de tijd gewijzigd is. De Engelse zweetziekte is daar een voorbeeld van. Ze kwam voor tussen 1481 en 1551 en werd gezien als een specifieke kwaal met klaar afgelijnde symptomen, maar tot op heden heeft men niet kunnen vaststellen over welke ziekte het ging.

De geschiedenis van de pestverwekkers[bewerken]

Het was pas in 2011 dat men met zekerheid kon vaststellen dat Yersinia pestis de oorzaak geweest was van de pest in de middeleeuwen. Al daarvoor hadden onderzoekers het DNA van de Yersinia pestis teruggevonden bij het onderzoek van tanden uit de 14e eeuw, gevonden in Montpellier,[27] maar andere onderzoekers hebben bij tandonderzoek op materiaal uit dezelfde periode geen DNA kunnen terugvinden.[28][29] Maar men moet bij dit onderzoek rekening houden met het feit dat de pestbacil pas in de tandwortel kon geraken als ze opgenomen was in de bloedbaan en als de patiënt na deze bloedvergiftiging nog voldoende lang overleefde om de bacterie toe te laten zich in het wortelkanaal te vestigen. Bij mensen die niet aan de bloedvergiftiging door de pestbacterie waren gestorven, kon men de bacterie dus ook niet in het wortelkanaal terugvinden. O. G. Moseng wijst er bovendien op dat de pestbacterie een zeer flexibel organisme is en dat de bacterie dus niet noodzakelijk identiek is in tijd en ruimte gezien. De pestbacterie in de late middeleeuwen was niet noodzakelijk dezelfde bacterie die op het einde van de 19e eeuw in Indië voorkwam.[30]

Een andere methode om Yersinia pestis op te sporen bestaat erin om niet naar de bacterie zelf te zoeken maar naar de antilichamen die door de zieke werden aangemaakt. Het voordeel hiervan is, dat men niet beperkt is tot de tanden, maar de antilichamen in alle stoffelijke resten kan terugvinden[31], maar men is er opnieuw niet zeker van of de stammen van toen met de huidige kunnen vergeleken worden en bovendien laat het voorkomen van antilichamen niet toe om te besluiten dat de persoon in kwestie aan pest gestorven was.

Uit de eerste grootschalige genoomanalyse van 1000 monsters van Yersinia pestis besloot Morelli in 2010 dat de eerste pathogene stammen waarschijnlijk in China of Rusland zijn ontstaan en men kon verbanden leggen tussen de verspreiding met de handel langs de zijderoute, de expedities van Zheng He en de derde pandemie van 1894.[32]

In 2011 tenslotte hadden Bos, Schuenemann en anderen de gelegenheid om het genoom van pestbacillen te onderzoeken, die afkomstig waren van lijken opgegraven in Londen. Uit een vergelijk met andere bekende stammen bleek dat de Londense variant verwant was aan de oudste stammen uit China. Hieruit kan men afleiden dat de middeleeuwse epidemie van uit Azië naar Europa kwam, maar het betekent ook dat eventueel oudere stammen van vorige epidemieën uitgestorven zouden zijn, want alle nu bekende stammen zijn afkomstig van de bacterie uit de middeleeuwen.[33]

In de middeleeuwen en in de nieuwe tijd, tot ver in de 19e eeuw, stelde de vraag naar de pestverwekkers zich niet. Men was er van overtuigd dat miasma[34] en bijzondere constellaties van de planeten de oorzaak van de ziekte waren in zo verre het niet als een straf van God werd gezien. Maar in 1656 ontdekte Athanasius Kircher dat in het bloed van pestpatiënten kleine levende wezens waren terug te vinden. Wat hij gezien heeft waren geen pestbacillen, de microscopie was in die tijd nog niet voldoende geëvolueerd om dit mogelijk te maken, maar waarschijnlijk leukocyten, maar alleszins kwam hij dicht in de buurt. Zijn waarnemingen werden snel bevestigd door andere onderzoekers zoals Giovanni Borelli die bij pest, pokken en andere ziektes hetzelfde kon vaststellen. Carolus Linnaeus stelde dat deze wormpjes, die dikwijls met mijten werden vergeleken, een cyclus van eten, slapen en zich voortplanten hadden, waarmee hij de paroxismale[35] aard van de ziektes verklaarde.[36] Deze ontdekkingen hadden geen invloed op de praktische behandeling van de ziekten.

De relatie tussen pest en ratten[bewerken]

Bruine rat (Rattus norvegicus)

In het algemeen nam men aan dat de bruine rat slechts vrij laat naar Noord-Europa kwam. In Engeland werd ze niet voor 1727 gemeld en in Parijs niet voor 1753,[37] maar men mag niet buiten beschouwing laten dat de taxonomie zich pas in de 18e eeuw begon te ontwikkelen. De naam Rattus rattus voor de zwarte rat of huisrat werd pas in 1758 door Carolus Linnaeus toegekend, maar dat betekent natuurlijk niet dat ze voordien niet voorkwamen. Men vermoedde zelfs dat de verspreiding van de bruine rat in Europa het einde van de cycli van pestepidemieën heeft ingeleid[38] omdat ze de algemeen aanwezige zwarte rat heeft verdrongen. De huisrat leeft meer in huis, ook de klassieke scheepsrat was een zwarte rat, terwijl het habitat van de bruine rat de kelders en rioleringen zijn. Deze thesis is dan ook voor kritiek vatbaar[39]. De historicus Vasold, die zich veel met de problematiek van de pest heeft beziggehouden, schrijft trouwens dat de uitbraak van een pestepidemie in Moskou in 1771 samenviel met een periode dat er alleen bruine ratten voorkwamen.

Men heeft dikwijls gesteld dat er in Europa in de middeleeuwen niet voldoende ratten aanwezig waren om de gekende epidemieën te veroorzaken en dat het dus geen pest geweest was maar miltvuur, maar dat wordt tegengesproken door de klimatologische omstandigheden en de snelheid waarmee de ziekte zich verspreidde.[40] In 1941 publiceerden de onderzoekers Blanc en Baltazard van het Pasteur-Instituut een studie over een nieuw verspreidingsmodel van de pestbacil, waarbij de mensenvlo als drager werd gebruikt. Omwille van de oorlogssituatie werd dit onderzoek niet bekend in de Angelsaksische landen waar men zich baseerde op het werk van Fabian Hirst[41]. De studie van Hirst was gebaseerd op waarnemingen in Colombo in Sri Lanka en studies van na 1934 werden in dit werk grotendeels buiten beschouwing gelaten[42], maar dit werk werd wel de voornaamste bron van onderzoekers naar alternatieven voor de pestverspreiding zoals Shrewsbury, Twigg, Scott, Duncan en Cohn.[43]. Vandaag wordt het noodzakelijke verband tussen pest en ratten niet langer aangenomen.

Omwille van het ontbreken van ratten in tekst en beeldmateriaal uit de middeleeuwen trok David E. Davis de conclusie dat ratten in de middeleeuwen weinig voorkwamen en hoewel hij 15 vondsten van rattenbeenderen uit de 11e tot de 15e eeuw in Engeland kon aantonen, bleef hij erbij dat de ratten onmogelijk konden verantwoordelijk geweest zijn voor de verspreiding van de ziekte.[44] Volgens hem was er pas na 1450 sprake van een voldoend grote rattenpopulatie en hij accepteerde de ratten maar als drager voor de epidemieën van 1666 in Milaan en Londen. Voordien was volgens hem de ziekte overgedragen van mens op mens. Maar men vindt hier en daar toch berichten over ratten in middeleeuwse bronnen. Ook Avicenna had al opgemerkt dat de pest werd voorafgegaan door een rattensterfte, maar zonder het verband te leggen. In zijn Quanun al-Tibb schreef hij dat voor pestepidemieën ratten en andere dieren tevoorschijn komen die wel dronken lijken.[45] Gelijkaardige opmerkingen van andere Arabische artsen zijn niet gekend, maar aansluitend op Avicenna zien we een gelijkaardig verhaal bij Johannes Filius Mesué, dat muizen en reptielen zich laten zien en sterven[46]. Een anonieme Italiaanse kroniekschrijver meldt eveneens een rattenplaag bij een pestepidemie in Arsizio tussen Como en Milaan in 1630.[47]

De teksten uit de middeleeuwen zijn over dit onderwerp eigenlijk onvoldoende bestudeerd. Alleszins is het zo dat de pest in de middeleeuwse geschriften pas na de epidemieën van de 14e eeuw regelmatig aan bod komt. Merkwaardig is dat het gedrag van de dieren die onder de grond leven zoals muizen, ratten, mollen en slangen niet aan de pest werd toegeschreven maar aan bodemvervuiling. Het gedrag van dieren dat werd gerapporteerd is bovendien voornamelijk van Avicenna gekopieerd en niet van eigen waarneming afkomstig.

Voor het ontstaan en de verbreiding van een pestepidemie moest de rattenpopulatie trouwens niet erg groot zijn en de besmetting hoeft niet telkens van buiten de kolonie te komen. Er waren regelmatig terugkerende pestuitbraken van korte duur.[48] Een periode van enkele jaren met veel sterfte werd meestal gevolgd door een relatief lange pestvrije periode. Om dit te beschrijven werd het begrip metapopulatie ingevoerd. Een metapopulatie is een groep van rattenkolonies die met elkaar in verbinding staan, bijvoorbeeld in een dichtbevolkte stad kan men voor gans de stad van een metapopulatie spreken. Wiskundige modellen tonen aan dat de pest onder ratten jarenlang aanwezig kan blijven, tot een infectieniveau bereikt wordt waar de rattenpopulatie zich niet voldoende snel kan reproduceren en de rattenvlooien gaan uitzwermen naar de mensen en zo een pestepidemie initieerden. Builenpest kon dus in een relatief kleine rattenpopulatie lange tijd overleven, een metapopulatie van 50.000 ratten kan jarenlang een pestreservoir vormen ook als afzonderlijke kolonies ondertussen uitsterven. Volgens de modellen is 6000 ratten per vierkante kilometer voldoende[49]. Havensteden waren voorbestemd om pestreservoirs te vormen, omdat met de vracht de ratten gemakkelijk over grote afstanden verspreid werden.

Recent archeologisch onderzoek leidde tot nieuwe inzichten: uit 143 vondsten uit de periode tussen de 9e en de 15e eeuw bleek dat er vele grote rattenpopulaties bestonden. Bij de helft van de vondsten ging het om 9 ratten per vondst en 20% van de plaatsen vertoonde een populatie van tien of meer ratten. Twaalf van de belangrijkste populaties stammen uit de dertiende eeuw en later.[50] Op grond van deze resultaten kan men aannemen dat de pest in de late middeleeuwen en in de vroege Nieuwe Tijd wel degelijk van rattenpopulaties uitging. Gezien ratten zich zelden over meer dan een paar honderd meter verplaatsen, moet men aannemen dat de ziekte zich met het goederentransport heeft verspreid.

De soort vlooien[bewerken]

Bij opgravingen uit de periode van het vroege steentijdperk tot de zestiende eeuw werden vooral mensenvlooien gevonden. Hondenvlooien en kattenvlooien werden ook aangetroffen en enkele exemplaren van de rattenvlo in vondsten uit de Romeinse tijd. De rattenvlo (Xenopsylla cheopis), die voor de pestepidemie in de 19e eeuw in India verantwoordelijk was, werd nergens aangetroffen. Op basis hiervan sluiten sommige onderzoekers de rattenvlo uit als de verspreider van de epidemie in de middeleeuwen en zijn ze eerder geneigd om aan te nemen dat de zeer veel voorkomende mensenvlo hiervoor verantwoordelijk was.[51] Dit kadert met recent onderzoek, maar het blijft een omstreden stelling.

Pestepidemieën in het verleden[bewerken]

De meeste onderzoekers gaan er tegenwoordig van uit dat het bij de epidemies die in de Oudheid de gebieden rond de Middellandse Zee getroffen hebben voor 541, niet om de Pest ging hoewel enkelen het mogelijk achten dat de ziekte ook daarvoor al gelokaliseerd voorkwam. In 2011 kon men voor het eerst het genoom van een pestverwekker uit 1349 volledig reconstrueren. De genetische informatie die men bekwam uit onderzoek van menselijke resten van een pestkerkhof in Londen toonde dat deze middeleeuwse variant van de bacterie de voorloper was van alle nog bestaande varianten. De geleerden besluiten daaruit dat de oorsprong van de pest in Oost-Azië lag en moet gesitueerd worden in de dertiende of veertiende eeuw. Vroegere uitbraken van de ziekte zoals de Justiniaanse pest zijn ofwel van een andere aard geweest ofwel is de toenmalige verwekker volledig uitgestorven.[52]

In Griekenland[bewerken]

Apollo en Artemis schieten pestpijlen naar de kinderen van Niobe. Abraham Bloemaert.

In de Griekse mythologie werd de pest veroorzaakt door pestpijlen afgeschoten door de goden. Zo veroorzaakte Apollo de pest in het Griekse legerkamp voor Troje. Het verband tussen pijlen en pest leidde er trouwens toe dat de heilige Sebastiaan een van de zes pestheiligen werd.

De epidemie die in Athene woedde van 430 tot 426 v.Chr. wordt al sinds vele jaren bestudeerd en becommentarieert. Van deze zogenoemde Attische plaag of de Pest van Thucydides werd lang aangenomen dat het om pest of pokken ging, maar vandaag wordt dat sterk betwijfeld omdat Thucydides de typische symptomen van de ziekte zoals builen en zwarte vlekken niet beschreef. Op basis van de karakteristieken die hij wel beschreef kan men er geen hedendaagse ziekte mee vereenzelvigen. Bij nieuwe opgravingen in 1994/1995 onder de leiding van de archeoloog Effie Baziotopoulou-Valavani en de onderzoeken door Manolis Papagrigorakis en zijn medewerkers ontdekte men dat Salmonella (Salmonella enterica serovar Typhi) de oorzaak moet geweest zijn.

Maar wat de oorzaak ook geweest is, de epidemie leidde tot een dramatische terugloop van de bevolking en een volledige ineenstorting van het sociale en economische verband en van de militaire slagkracht van de stad.

In het Romeinse rijk[bewerken]

Het Romeinse Rijk werd verschillende keren door grote plagen getroffen. De eerste was de Pest van Antoninus ten tijde van keizer Marcus Aurelius. De epidemie verspreidde zich door de terugkeer na 165 van de legionairs die gevochten hadden in de oorlog tegen de Parthen. Waarschijnlijk ging het bij deze epidemie niet over pest maar over pokken of over een virulente stam van mazelen. Alleszins waren de gevolgen dramatisch, de historicus Cassius Dio had het over 2000 doden per dag in Rome en de ziekte breidde zich over gans het rijk uit. De epidemie duurde tot 189 en nam daarna vrij snel af.

Andere belangrijke epidemieën troffen het rijk tussen 250 en 650 n.Chr. De eerste is bekend als de Pestis Cypriani, beschreven door bisschop Cyprianus van Carthago in het jaar 252; ook dit was waarschijnlijk geen pest, maar een uitbraak van shigella dysenteriae.

De pest van Justinianus is waarschijnlijk de eerste pestpandemie die de wereld trof. Ze brak uit tijdens de regering van keizer Justinianus I in 542 in Constantinopel en droeg waarschijnlijk bij tot het mislukken van de Restauratio imperii.[53] De meeste onderzoekers zijn het erover eens dat het een pestepidemie was of alleszins dat de pest mee aan de basis van de pandemie lag. Dit moet de eerste keer geweest zijn dat de ziekte in Europa voorkwam. Een tweede opstoot brak uit in Egypte in 541 en verspreidde zich razendsnel over het ganse rijk tot in Ierland toe.[54] Of de ziekte zijn weg had gevonden uit India zoals men vroeger altijd aannam of uit Afrika via de Nijl Egypte bereikte wordt tegenwoordig betwist.

Op basis van de beschrijvingen van de Griekse historicus Procopius en op basis van DNA-onderzoek op resten uit graven uit de zesde eeuw is men er vrij zeker van dat het inderdaad builenpest was die toen woedde. Volgens Procopius stierf in de jaren 541 en 542 een vierde van de inwoners van Constantinopel.[55] In 544 liet Justinianus die zelf getroffen was geweest door de ziekte maar hersteld, het einde van de epidemie afkondigen, maar in 557 en in 570 stak de ziekte weer de kop op. Ze zou tot het midden van de zevende eeuw in een ongeveer twaalfjarige cyclus uitbreken.

Ook Perzië was volgens Procopius sterk door de pandemie getroffen en sommige geleerden veronderstellen dat onder de invloed van de bevolkingsterugloop in het Oost-Romeinse en Perzische rijk een geopolitiek machtsvacuüm ontstond in de landen om de Middellandse Zee en het Nabije Oosten. Maar anderen benadrukken dat hiervoor geen enkel historisch bewijs voorhanden is.

In 636 verloren de Oostromeinen de slag bij de Jarmuk en in 638 verloor het Perzische rijk de slag bij al-Qādisiyyah (Kadesia) en als gevolg daarvan Mesopotamië aan de Arabieren.[56] Men vermoedde lange tijd dat de pestpandemie een van de oorzaken was van deze gebeurtenissen, maar dat is uiteraard moeilijk te bewijzen en de meeste historici gaan er tegenwoordig van uit dat de jarenlange oorlogen tussen Constantinopel en de Perzen sinds 540 de kracht van beide wereldrijken uitputte en op die manier aan de basis lag van de Arabische expansie. Alleszins is het een feit dat ook langs Arabische kant veel manschappen ten offer vielen aan de pest. Een pestepidemie in Syrië zou 25.000 slachtoffers hebben gemaakt in het leger van de moslims.[57] Maar het aantal slachtoffers in het Oost-Romeinse rijk en in het Perzische rijk was waarschijnlijk veel groter dan bij de Arabieren gezien de totaal verschillende vormen van bewoning en vestiging bij de Arabieren.

In 746 breekt er nog een epidemie uit in Constantinopel maar vanaf 770 verdwijnt de pest om gedurende bijna 600 jaar niet meer voor te komen in Europa en het gebied rond de Middellandse Zee. De reden hiervoor is al lang een onderwerp van studie en allerlei hypotheses werden hierover geformuleerd. Het enige feit dat men met zekerheid weet, is dat sinds 630 de zeestraat Bab el Mandeb, de verbinding tussen de Rode Zee en de Indische Oceaan onder muzelmanse heerschappij was gekomen en dat daarmee de directe verbindingsweg over zee met Azië was afgesloten. Of dit inderdaad heeft bijgedragen tot het verdwijnen van de pest in de late achtste eeuw blijft een open vraag.

Voorstelling van de builenpest in de Toggenburgbijbel (1411)

Middeleeuwen[bewerken]

Zwarte dood[bewerken]

Volgens sommige hypotheses leidden de invallen van de Mongolen op het einde van de 13e eeuw een nieuw tijdperk van directe en intensieve handelscontacten tussen Europa en Azië in. Hierdoor werden de pestbacteriën die voorkwamen in de in het wild levende knaagdieren in Azië opnieuw in Europa terecht.[58]

Vanaf het midden van de veertiende eeuw wordt de bevolking in Europa gedecimeerd door een pandemie die men ook wel de 'Zwarte Dood' genoemd heeft. De toen heersende ziekte wordt als een variante van de pest beschouwd en het was de eerste uitbraak van de ziekte sinds de achtste eeuw. De ziekte breidde zich uit tot Noorwegen en IJsland. Dat het inderdaad om Yersinia pestis ging, werd in 2011 vastgesteld.[59]

Uitbreiding van de Pandemie in Europa tussen 1347 en 1351

In 1338-1339 brak de pest uit in de christelijke gemeenschap van de Assyrische kerk aan het Ysikköl meer in het huidige Kirgizië. In 1345 had de ziekte Sarai bereikt aan de benedenloop van de Wolga en dook ze op in de Krim. In 1346 duikt de pest op in Astrachan en in 1347 werd Constantinopel getroffen. In 1346 zijn er ook gevallen in Kaffa een Genees handelskantoor aan de Zwarte Zee. De ziekte zou in Kaffa terecht gekomen zijn toen de Mongolen die de stad belegerden en getroffen waren door de pest, honderden lijken van pestslachtoffers met katapulten in de stad schoten en zo de inwoners van de stad besmetten. De overlevenden van Kaffa zouden dan met schepen de stad ontvlucht zijn. Dit zou blijken uit een verhaal geschreven door Gabriele de Mussi, een notaris in Piacenza in 1348.[60] De ziekte zou dus via de Genese schepen in 1347 binnengebracht zijn in Europa.[61] De Genese vloot besmette eerst Messina in Sicilië. Van Genua verspreidde de ziekte zich via het uitgebreide handelsnetwerk razendsnel in het Middellandse Zee bekken en daarna door Europa. Marseille volgde in november 1347, Carcassonne in begin 1348 en Parijs in de lente van dat jaar.[62] De ziekte bereikte later dat jaar ook Duitsland, de Nederlanden en Engeland. In 1349 dook ze op in Noorwegen, Zweden en Ierland, Oost-Europa volgt in 1350 en Rusland in 1351.

Volgens sommigen maakte deze pandemie wereldwijd waarschijnlijk rond de 75 miljoen doden en in Europa zouden er tussen 25 en 50 miljoen doden gevallen zijn,[63] hoewel die globale cijfers uiteraard moeilijk te controleren zijn. Andere bronnen spreken van 20 miljoen mensen in Europa en 40 miljoen wereldwijd. In eigentijdse bronnen kan men cijfers terugvinden over bepaalde bevolkingsgroepen en gemeenschappen die dikwijls spreken over sterftecijfers tussen de 20 en 100%, de sterfte moet dus wel zeer aanzienlijk geweest zijn[64], hoewel sommigen het niet kunnen nalaten te overdrijven: volgens de kronieken zouden in Avignon beduidend meer mensen gestorven zijn dan er woonden. De eerste uitbraak van de pest eindigde in 1353.

Straf van God[bewerken]
1349 Flagellantenprocessie in Doornik, miniatuur uit de kroniek van Aegidius li Muisis, Koninklijke Bibliotheek Brussel

De pest werd gezien als een straf van God voor de zondige mensheid en dat leidde ertoe dat men het eerder lijdzaam onderging en geen of weinig pogingen deed om aan de oprukkende pest te ontkomen. In de plaats daarvan ging men boete doen om God te verzoenen en de pestheiligen aanroepen, het leidde tot een heropflakkering van de processies van flagellanten. Men realiseerde zich niet dat bijeenkomsten zoals misvieringen en processies eerder de uitbreiding van de ziekte bevorderden en het zou tot in 1498 duren voor men in Venetië alle vieringen, processies, markten en alles wat een volkstoeloop veroorzaakte zou verbieden.[65]

Jodenvervolging[bewerken]
Kroniek van Neurenberg 1493, Het verbranden van Joden.

Zoals vaker gebeurt bij grote rampen en onheil ging men op zoek naar verantwoordelijken. Zo werden onder meer de Joden beschuldigd van het vergiftigen van waterputten en bronnen en het mengen van een verdachte stof in het eten.[66][67] Men overzag dat ook de Joden getroffen werden door de ziekte en als dit niet of minder het geval was, dan had men zeker niet het inzicht om dit te koppelen aan andere leef- en voedingsgewoonten en aan een betere hygiëne. Balavignus, een Joodse arts in Straatsburg, gaf in 1348 bevel om de hele Joodse wijk schoon te maken en al het afval te verbranden. Hij voerde alles uit wat volgens de reinigingswetten van het boek Leviticus, het derde boek van de Hebreeuwse Bijbel, gedaan moest worden. Als gevolg van deze complete reiniging verdwenen de ratten en vlooien naar omliggende wijken en steden. Het resultaat was dat in de wijk van Balavignus slechts 5% van de bevolking slachtoffer werd van de zwarte dood. In plaats van dat men de maatregelen van Balavignus overnam, klaagde men hem aan als een van de hoofdverantwoordelijken voor de verspreiding van de pest in Europa. Door foltering werd hij gedwongen een valse getuigenis over zichzelf af te leggen waarin hij verklaarde dat hij had meegeholpen aan het vergiftigen van de waterputten van de christenen, met als resultaat dat de gehele Joodse bevolking van Straatsburg werd uitgemoord.

De pestpandemie zou op die manier leiden tot een uitbarsting van Jodenvervolging over heel Europa. Er waren altijd al pogroms geweest tijdens de middeleeuwen, maar het aantal steeg enorm. Het begon in 1348 in Zuid-Frankrijk en Spanje. Het fenomeen verspreidde zich zeer snel over Europa met tienduizenden Joodse slachtoffers tot gevolg. In de steden Bazel, Frankfurt, Straatsburg en Keulen werd de totale Joodse bevolking uitgemoord.

Miasmen[bewerken]

Aan de wetenschappelijke kant was de kennis over de ziekte en de verspreiding ervan bedroevend. Men dacht aan miasmen, slecht riekende winden die de ziekte zouden verspreiden. In de straten brandde men tonnen met pek en soms ook kruiden. De rook moest de besmette lucht verdrijven. Vanaf de 16e eeuw verschijnen er zogenoemde pesthuizen, waar pestlijders werden ondergebracht, vaak samen met leprozen en dollen (krankzinnigen). Een pestmeester droeg een lange jas en een masker dat leek op een pinguïnsnavel. Dit masker was gevuld met kruiden (o.a. jeneverbessen en het boerenwormkruid) om de kwade dampen tegen te gaan. Veel toegepaste behandelingen bij pestlijders waren zweetkuren, aderlatingen, klisteren en het uitsnijden van pestbuilen. Deze middelen haalden niets uit: het ging immers om een bacterie waar alleen antibiotica tegen geholpen zouden hebben. Sterker nog, het uitsnijden van pestbuilen kon ertoe leiden dat anderen besmet raakten via besmette oppervlakken of ingedroogde aerosole deeltjes, omdat in een pestbuil de concentratie pestbacillen het hoogst was.

Aan de universiteit van Parijs waar een onderzoek gevoerd werd in opdracht van koning Filips VI kwam men in 1348 tot de conclusie dat de ziekte veroorzaakt werd door een ongunstige constellatie van Saturnus, Mars en Jupiter.

Behandeling[bewerken]

Hoewel artsen en bestuur machteloos waren, kondigde men wel voortdurend maatregelen af. Deze waren gebaseerd op verkeerde veronderstellingen, maar dat zou pas achteraf blijken. Zo moest in Amsterdam in 1534 aan elk huis waar iemand aan de pest overleden was, zes weken lang een bos stro worden gehangen. Op die manier konden voorbijgangers zien dat in dat huis pest heerste en het huis mijden. In 1602 werden pruimen, spinazie en komkommers verboden net als het bewaren van de bladeren van wortels en radijzen, omdat men dacht dat de besmetting daarop het meest hechtte. Ook het al eerder genoemde branden van pek en kruiden en het branden van zwavel in een vuurkorf had geen enkele zin.

Van de 15e tot 17e eeuw[bewerken]

Na de pandemie van 1347-1353 dook de pest enkele jaren later hier en daar weer op maar eerder als een endemische ziekte in verschillende gebieden in Europa. Bijzonder zware epidemieën waren er nog in 1563-1569, 1629-1644, in Amsterdam in 1663-1664, in Londen in 1665 en in Marseille en de Provence tussen 1720 en 1722. De gevaarlijkste pesthaard in de late middeleeuwen was Constantinopel dat het “Rattenkoninkrijk” werd genoemd.[68] De pest bleef nog meer dan 300 jaar actief in Europa. De laatste grote uitbraak in West-Europa vond plaats in 1720 in Marseille. In 1738 was er nog een epidemie in Oost-Europa en de ziekte verdween pas uit Europa na een laatste heropflakkering in Rusland van 1770-1773.

Studies uit de Nieuwe Tijd[bewerken]

De eerste die de miasmatheorie in twijfel stelde was Girolamo Fracastoro (1476 à1478 - 1553). Hij stelde dat kiemen verantwoordelijk waren voor de overdracht van de pest en hij maakte een duidelijk onderscheid tussen pest, pollen en tyfus, maar het duurde zeer lang voor hij hierin gevolgd werd.

Ambroise Paré (1510-1590) rapporteerde voor het eerst het samengaan van een massieve rattenplaag met een daarop volgende pestuitbraak, maar ook zijn vermoedens werden veronachtzaamd.[69]

De eerste medische verhandeling over de pest werd in 1568 gepubliceerd door Johannes Pistorius de Jongere uit Nidda in Hessen onder de titel De vera curandae pestis ratione (Over de goede manier om pest te behandelen). Christoph Schorer uit Memmingen publiceerde in 1666 handboeken in het Duits die het voorkomen van de pest behandelden. Maar, er waren geen werkzame therapieën. Men schreef voor om de patiënten met azijn te wassen en op de gezwellen bracht men zalfjes aan om ze te laten “rijpen”. Daarna werden ze opengesneden om de etter te verwijderen. Na de dood van de patiënt werden zijn kleren en soms het huis verbrand. Men ging ook over tot het isoleren van de zieken, maar dat isoleerde uiteraard niet de ratten en de vlooien!

De derde Pandemie (19e eeuw)[bewerken]

De derde pestpandemie begon in 1855 in de provincie Yunnan in China.[70] Deze epidemie brak uit in de Chinese provincie Yunnan, waarschijnlijk door besmetting via wilde knaagdieren. Toen in 1850 een Muzelmaanse rebellie uitbrak in de provincie werd de ziekte met de vluchtelingen mee naar het zuiden genomen en bereikte belangrijke zeehavens zoals Pakhoi in 1882 en Kanton en Hongkong in 1894. Van daar verspreidde de ziekte zich naar Indiase steden zoals Bombay in 1896. Van daar trok de pandemie verder de wereld. In 1899 werd Madagaskar getroffen, het eiland had daarvoor nooit pest gekend maar is sindsdien een broeihaard voor de bacil gebleven. In datzelfde jaar werd Zuid-Amerika bereikt, waar de ziekte zou blijven opduiken tot ver in de twintigste eeuw. San Francisco was in 1899 aan de beurt en ook in de USA blijft de ziekte tot op vandaag opduiken.[71]

Deze pandemie kostte alleen al in China en India meer dan twaalf miljoen mensenlevens en ze verspreidde zich over alle bewoonde continenten. Het is tijdens deze uitbraak van de ziekte dat de pestverwekker in 1894 geïdentificeerd kon worden door de Frans-Zwitserse arts Alexandre Yersin in Hongkong. De derde pandemie werd officieel als beëindigd beschouwd door de WHO in 1959 toen wereldwijd slechts 200 gevallen werden gerapporteerd.

Moderne tijd[bewerken]

In de nasleep van de pandemie van de 19e eeuw zijn er in het begin van de twintigste eeuw nog twee epidemieën van longpest in Mantsjoerije, waarbij de uitbraak van 1910/1911 nog 60.000 mensenlevens zal eisen.[72] De epidemie was het gevolg van een prijsstijging van de pels van de marmot met 400%. Deze pelzen werden gebruikt als vervanging van sabelbont. De ervaren jagers bejoegen geen zieke dieren en het eten van het vet in de oksels de marmot was taboe. De prijsstijging van het bont lokte een massa onervaren Chinese jagers aan, die ook de zieke dieren ving en voor wie bovendien het okselvet een delicatesse was. De ziekte verspreidde zich van het jachtgebied tot aan de terminus van de Trans-Mantsjoerische spoorlijn en volgde vandaar het spoor over een afstand van 2.700 km. De epidemie duurde zeven maanden.

Maar ook daarna waren er nog opstoten van de ziekte. In Hawaï bleef de pest endemisch aanwezig en was de ziekte pas uitgeroeid in 1959.[73] De laatste grote uitbraak die in verband gebracht wordt met de derde pandemie vond plaats in Peru en Argentinië in 1945 en werd bezworen door massaal DDT te sproeien[74]. Maar sindsdien zijn er nog belangrijke uitbraken geweest in Afrika, Indonesië, Zuid-Amerika en Vietnam.

In de Tweede Wereldoorlog heeft het Japanse leger de pest als een biologisch wapen gebruikt. In Mantsjoerije werden burgers en krijgsgevangenen opzettelijk met de ziekte geïnfecteerd. De effecten werden bestudeerd en de slachtoffers werden soms bij bewustzijn ontleed. Ook werden besmette vlooien onder de Chinezen verspreid. Uiteindelijk zouden hierdoor ongeveer 200.000 Chinezen aan de ziekte overlijden.

Bekende slachtoffers[bewerken]

De pest maakte vele miljoenen slachtoffers in de geschiedenis van de mensheid. Een aantal van de beroemde slachtoffers van de pest of van een ziekte die pest werd genoemd kan men terugvinden in de onderstaande lijst.

Stefan Lochner, Presentatie in de tempel, 1447, tempera en bladgoud op paneel, 139 x 124 cm, Hessisches Landesmuseum te Darmstadt

Verspreiding aan het begin van de 21e eeuw[bewerken]

Ook vandaag is de pest nog niet uitgeroeid. In India is rond de millenniumwisseling (2000) nog een kleinschalige epidemie geconstateerd. De ziekte is - bij tijdige diagnose - met antibiotica tegenwoordig wel goed te behandelen.

Wilde knaagdieren zijn nog steeds drager van pestbacillen en van 1978 tot 1992 waren er volgens de Wereldgezondheidsorganisatie 1451 doden ten gevolge van de pest in 21 landen. In het Indische Surat was er van augustus tot oktober 1994 een epidemie met 6344 vermoede en 234 bewezen gevallen met 56 doden. De bacil die verantwoordelijk was voor deze nieuwe uitbraak bleek een gemuteerde versie die minder virulent was.

Op de onderstaande kaart is de correlatie tussen gebieden met knaagdierpopulaties waar de pestbacterie endemisch is en het optreden van pestuitbraken onder mensen aangegeven. De pest komt op alle continenten voor behalve Australië, en Antarctica waar geen knaagdieren zijn. Endemisch is de pest in zowel gematigde als tropische gebieden. Men vindt grote besmette knaagdierpopulaties in de grote savanne, prairies en halfwoestijnen waar deze holengravende knaagdieren zich thuis voelen.

De kaart is gebaseerd op rapportages van pestuitbraken en opgaven die Wereldgezondheidsorgaisatie van de Verenigde Naties (WHO) zijn gedaan door lokale overheden. Het is niet uitgesloten dat men in sommige landen uitbraken niet heeft gemeld omdat deze slecht zijn voor het toerisme.

Pestgebieden

Verspreiding van de pestveroorzakende knaagdieren (geel) en pestuitbraken (rood)

In de Russische Federatie, Colombia, Bolivia, Soedan, Sao Thomé en Principe, Indonesië en Jemen zijn pestgevallen gemeld. Deze kunnen samenhangen met menselijke migratie. In de Europese Unie komt de pest niet voor. Het voorkomen van besmettingen met de pest is verbonden met enerzijds leefstijl, hygiëne en menu zoals in Peru waar men knaagdiertjes als huisdieren in de woning laat rondlopen en deze dieren ook slacht en eet en anderzijds met het nauwe contact met besmette wilde dieren.

De relatie tussen kunst en pest[bewerken]

Zoals op alle andere gebieden van de menselijke bedrijvigheid heeft de Zwarte Dood zonder meer ook en belangrijke invloed gehad op de kunst, al was het maar door het feit dat de slachtoffers onder de kunstenaars waarschijnlijk even talrijk waren dan onder de rest van de bevolking. Als de Gebroeders van Limburg de epidemie van 1416 hadden overleefd, waren er waarschijnlijk na de Très Riches Heures du duc de Berry nog verscheidene andere werken gevolgd waarin zij hun kunst verder zouden hebben uitgebouwd en op die manier misschien een veel grotere invloed zouden hebben uitgeoefend op de evolutie van de schilder- en miniatuurkunst van hun tijd. Anderzijds zijn er ook de kunstwerken die ontstaan zijn onder de rechtstreekse invloed van de pest of van de omstandigheden van het leven tijdens de epidemie zoals de Decamerone van Giovanni Boccaccio.

Symptomen[bewerken]

Uit de 14e en 15e eeuw zijn er weinig afbeeldingen bewaard gebleven die de ziekteverschijnselen als dusdanig accuraat afbeelden. De miniatuur uit de Toggenburg Bijbel, die is opgenomen bij de sectie over de Zwarte Dood, toont weliswaar builen, maar niet op de plaatsen waar ze zouden moeten voorkomen. Misschien was het de bedoeling van de kunstenaar om de algemene bloedingen in de laatste fase van de ziekte voor te stellen. Ook de monniken op de afbeelding hierbij lijken eerder mazelen dan pest te hebben. Een andere afbeelding van een pestslachtoffer op een altaarstuk van Josse Lieferinxe, nu in het Walters ArtMuseum in Baltimore, toont wel degelijk een pestbuil aan de keel van het slachtoffer aan de voeten van de biddende priester. De realistische afbeelding laat vermoeden dat de schilder zelf pestslachtoffers gezien had. Naast de hier aangehaalde voorbeelden zijn er nog een aantal andere bekend waar pestslachtoffers vrij realistisch worden afgebeeld, zoals een fresco uit de kapel van St. Sebastiaan in Lanslevilard,[81] maar het aantal realistische afbeeldingen blijft toch vrij klein.

Symbolische voorstelling[bewerken]

Lavaudieu, Frankrijk, Fresco 1355

Het meest voorkomende symbool voor de pest is de pijl. Een mooi voorbeeld (maar spijtig genoeg slecht bewaard) vinden we in één van de fresco’s in de kerk van St. André in Lavaudieu, Frankrijk. In het midden ziet men de personificatie van de Zwarte dood, met bundels pijlen in haar hand en rondom haar de slachtoffers, van alle standen, die getroffen zijn door een pijl, dikwijls op de plaats waar de pestknobbels uitbraken (keel, oksels, lies). Merk op dat er geen boog aanwezig is, dit is dikwijls het geval in afbeeldingen waar de pest symbolisch veroorzaakt wordt door pijlen. Naast de pijl waren de speer en het zwaard ook wapens die geassocieerd werden met de pest en de wraak van God.

De epidemie[bewerken]

kroniek door Gilles Li Muisit, begraven van pestdoden in Doornik.

Voorstellingen die rechtstreeks verband houden met de epidemie zijn zeldzaam. Een ervan komt uit de kroniek van Gilles Li Muisit, bewaard in de Koninklijke Bibliotheek van België in Brussel. De miniatuur toont hoe de voorschriften in Doornik voor het begraven van pestslachtoffers in houten kisten in de praktijk worden gebracht.

Een ander voorbeeld hiervan kan men terugvinden in de Belles heures du duc de Berry verlucht door de gebroeders Van Limburg tussen 1405 en 1409[82]. Dit getijdenboek bevat een aantal heiligenlevens in de vorm van “beeldverhalen” en het leven van Gregorius de Grote toont de bezwering van de pestepidemie in Rome in 590 door Gregorius. Hetzelfde thema werd hernomen in de Très Riches Heures

De dood[bewerken]

Jean le Noir, De drie levenden en de drie doden Psalter van Bonne de Luxembourg fol 321v en fol. 322r

De dood en zelfs specifieke thema’s zoals de “drie levenden en de drie doden” werden weliswaar zeer populair na de pestpandemie, maar kwamen ook voordien al voor in de kunst. Het oudste voorbeeld daarvan[83] is te vinden op de fresco’s van het Camposanto van Pisa (Italië) (in de linkerbenedenhoek van de afbeelding hierbij) geschilderd omstreeks 1336 dus ruim voor de uitbraak van de pestepidemie.[84] Ook in de literatuur komt het thema voor in de Middelfranse poëzie van de late dertiende eeuw en het zou gebaseerd zijn op een veel ouder Arabisch verhaal. Maar na de pestepidemie wordt het thema populair en ziet men de toevallige ontmoeting tussen levenden en doden evolueren van een ontmoeting naar een achtervolging. Het is alles behalve zeker dat de evolutie van het thema te wijten is aan de pestepidemie, deze memento mori-waarschuwingen werden ongetwijfeld beïnvloed door de predikers die met lede ogen vaststelden dat een groot gedeelte van de bevolking zich overgaf aan losbandigheid en aardse genoegens na de pestepidemie.

Het thema van de “drie levenden en de drie doden” zal overgaan in het thema van de dodendans dat vanaf het midden van de 15e eeuw erg populair zal worden. Een fresco op de muur van het Cimetière des Innocents in Parijs, geschilderd in 1424-1425 wordt dikwijls geciteerd als het eerste werk uit deze traditie.[85][86] Typisch voor de dodendans is dat men wil tonen dat iedereen gelijk is voor de dood, zij het boer, koning of prelaat. “La danse macabre” komt ook voor in de literatuur en werd zelfs uitgevoerd.

Zie ook[bewerken]

Bronnen

  • Voor de sectie "Oorzaak en overdracht" werd gebruikgemaakt van informatie uit het artikel Pest op de Duitstalige Wikipedia.
  • Voor de sectie "Geschiedenis van de pest" werd gebruikgemaakt van informatie uit het artikel Geschichte der Pest op de Duitstalige Wikipedia.

Referenties

  1. Andreas Plettenberg: Dermatologische Infektiologie. Stuttgart 2004. p. 397.
  2. A. W. Bacot: „A study of the bionomics of the common tat fleas and other species associated with human habitations, with special reference to the influence of temperature and humidity at various periods of the life history of the insect“. In: Journal of Hygiene XIII, 1914, p. 447–653, 641
  3. Hariette Chick, C. J. Martin: „The Fleas Common on Rats in Different Parts of the World and the Readiness with witch they Bite Man“. In: Journal of Hygiene XI, 1, 1911, p. 122–136, 127.
  4. C. M. Wheeler en J. R. Douglas, „Sylvatic plague studies V, The determination of vector efficienty.“ In: Journal of Infectious Diseases 77, 1945, S. 1–12.
  5. Georges Blanc und Marcel Baltazard: „Recherches experimentales sur la peste.“ In: Comptes rendus des séances de l'Académie des Sciences 213, 1941, 813–814.
  6. Georges Blanc und Marcel Baltazard: „Recherches sur le mode de transmission naturelle de la peste bubonique et septicémique.“ In: Archives de l'Institut Pasteur du Maroc 111, 5, 1945, p. 173–348.
  7. Georges Girard: „Les ectoparasites de l'homme dans l'épidémiologie de la peste“. In: Bulletin de la Société de Pathologie Exotique XXXVI, 1943, p. 4–41.
  8. a b Robert Pollitzer: Plague. WHO Geneve 1954
  9. Atilio Macchiavello: „A Focus of Sylvatic Plague of the Peruvian-Ecuadorian Frontier“. In: Science 104, 2710, 1946, p. 522.
  10. Robert Pollitzer und Karl F. Meyer: „The Ecology of Plague“. In: Jacques M. May (Hrg.): Studies in Disease Ecology, Studies in Medical Geography, Vol. 2, New York 1961, S. 433–590.
  11. Ole Jørgen Benedictow: Plague in the Late Medieval Nordic Countries. Oslo 1992, S. 241.
  12. David Engelthaler und Kenneth L. Gage: „Quantities of Yersinia pestis in Fleas (Siphonaptera: Pulcidae, Ceraphyllidae, and Hysterichopsyllidae) Collected from Areas of Known or Suspected Plague Activity“. In: Journal of medical Entomology 37, 2 (2000), p 422–426.
  13. Journal of Hygiene VII, 6, 1907 S. 724–762.
  14. Suzanne Chanteau et al.: Development and testing of a rapid diagnostic test for bubonic and pneumonic plague. The Lancet, 18. Januar 2003, Vol. 361, Issue 9353, S. 211–216
  15. Haensch S, Bianucci R, Signoli M, Rajerison M, Schultz M, et al. (2010) Distinct Clones of Yersinia pestis Caused the Black Death. PLoS Pathog 6(10): e1001134. doi:10.1371/journal.ppat.1001134
  16. Byrne JP (2004) The Black Death. Westport: Greenwood Press. pp. 21–29
  17. Eisen RJ, Eisen L, Gage KL (2009) Studies of vector competency and efficiency of North American fleas for Yersinia pestis: State of the field and future research needs. J Med Entomol 46(4): 737–744.
  18. S. Scott, C. J. Duncan: Biology of plagues: Evidence from historical Populations.Cambridge 2001, S. 50, 357 f.; S. K. Cohn: The Black Death Transformed. London 2002, p. 188, 219; G. Twiggs: The Black Death: a Biological Reappraisal. London 1984.
  19. Immunochromatografie: een methode om door een eenvoudige test met een teststrip de aanwezigheid van een bepaalde stof (antilichamen, hormonen etc.) vast te stellen. Het bekendste voorbeeld hiervan is de zwangerschapstest.
  20. Haensch, S., Bianucci, R., Signoli, M., Rajerison, M., Schultz, M., u. a. (2010): Distinct Clones of Yersinia pestis caused the Black Death. PLoS Pathog 6(10): e1001134. DOI:10.1371/journal.ppat.1001134 en Bakterium Yersinia pestis eindeutig als Ursache der großen Pestepidemie des Mittelalters identifiziert
  21. Verena J. Schuenemanna e.a.: Targeted enrichment of ancient pathogens yielding the pPCP1 plasmid of Yersinia pestis from victims of the Black Death. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America (PNAS), online gepubliceerd, 29 augustus 2011, DOI:10.1073/pnas.1105107108
  22. Zo zegt men bijvoorbeeld in het boek Epidemieën van de Corpus Hippocraticum dat: “De koorts die bij klierknobbels optreedt boosaardig is, maar de builen die door de koorts veroorzaakt worden zijn nog erger als ze tegelijkertijd met het begin van de hitsige koorts verdwijnen”.
  23. Charles-Edward Amory Winslow,: The Conquest of Epidemic Disease. (Madison, Wisconsin 1980, eerste druk in1943) p.341.
  24. Susan Scott, Christopher Duncan: Biology of Plagues: Evidence from Historical Populations (Cambridge 2001) en de historicus Samuel Cohn: The Black Death Transformed. Disease and Culture in Early Renaissance Europe. (Oxford 2002)
  25. Beilagen zur Vorlesung Virologie 2005/2006 p.145.
  26. F. V. Mansa: Pesten in Helsingør og Kiøbenhavn 1710 og 1711. København 1854, pp.384–385.
  27. D. Raoult, G. Aboundharam e.a.: Molecular identification by „suicide PCR“ for Yersinia pestis as the agent of Medieval Black Death. Proceedings of the National Academy of Sciences of United States of America 97 (2000), 12800-12803.
  28. M. T. P. Gilbert, J. Cuccui e.a.: Absence of Yersinia pestis-specific DNA in human teeth from five European excavations of putative plague victims. Microbiology 150 (2004), pp.341–354.
  29. I. Wiechmann , G. Grupe: Detection of Yersinia pestis DNA in two early medieval skeletal finds from Aschheim (Upper Bavaria, 6th century AD) In: American Journal of Physical Anthropology 126 (2005) pp.48–55. Raffaella Bianucci, Lila Rahalison, Ezio Ferroglio, Emma Rabino Massa, Michel Signoli: „A rapid diagnostic test for plague detects Yersinia pestis F1 antigen in ancient human remains“. In: Biologica 330 (2007). pp.747–754 en „A rapid diagnostic test detects plague in ancient human remains: An example of the interaction between archeological and biological approaches (Southeastern France 16th-18.th centuries).“ In: American journal of physical anthropology. 2008 Bd. 136, pp.361–367.
  30. Moseng (2006) p.594 ff.
  31. Raffaella Bianucci, Lila Rahalison, Ezio Ferroglio, Emma Rabino Massa, Michel Signoli: „A rapid diagnostic test for plague detects Yersinia pestis F1 antigen in ancient human remains“. In: Biologica 330 (2007). pp.747–754 en „A rapid diagnostic test detects plague in ancient human remains: An example of the interaction between archeological and biological approaches (Southeastern France 16th-18.th centuries).“ in: American journal of physical anthropology. 2008 Bd. 136, p.361–367.
  32. G. Morelli, Y. Song u.a.: Yersinia pestis genome sequencing identifies patterns of global phylogenetic diversity. In: Nature genetics. Band 42, Nummer 12, december 2010, pp.1140–1143. DOI:10.1038/ng.705. PMID 21037571.
  33. Kirsten I. Bos, Verena J. Schuenemann u.a.: A draft genome of Yersinia pestis from victims of the Black Death. In: Nature. 478, 2011, pp. 506–510, DOI:10.1038/nature10549.
  34. Kwade ongezonde dampen waaraan het ontstaan van ziektes werd toegeschreven.
  35. Optredend met aanvallen of opstoten.
  36. W. Kolle (Hrsg.): Handbuch der pathogenen Mikroorganismen. Jena 1912, p.8.
  37. Jean Noël Biraben: Les hommes et la peste en France et dans le pays européens et méditeranées I-II. Paris 1975–1976, I. p.17.
  38. Leonhard Fabian Hirst: The Conquest of Plague. Oxford 1953, pp.343–347.
  39. Moseng p.73.
  40. Graham Twigg: The Black Death. a Biological Reappraisal. London 1984, pp.200–222.
  41. Fabian Hirst, The conquest of plague: a study of the evolution of epidemiology, Oxford 1953, Clarendon Press.
  42. Pestonderzoeker Karl Mayer schreef in 1954 in zijn bespreking van het boek: „… some sections devoted to the present state of knowledge on plague ecology and control are all too short. It must be noted as well that some of the opinions vigorously propoundet by the author are not shared by other modern plague workers.“ (The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 1954 Bd. 3, pp. 580–581.)
  43. Lars Walløe: „Var middelalderens pester og moderne pest samm sykdom?“ In: Historisk Tidskrift (Trondheim) 2010 Bd. 89, pp.14–28, 21.
  44. David E. Davis, „The Scarcity of Rats: An Ecological History,“ in: Journal of Interdisciplinary Histora XVI, 3, 1986, 455-470.
  45. Liber Canonis, Basel 1556 Liber IV. Fen. I tract. 4, S. 807: „Et de eis quae significant illud, et ut videas mures et animalia quae habitant sub terra fugere ad superficiem terrae et pati sedar (arabisches), id est, commoveri hinc inde sicut animalia ebria.“.
  46. Joannes filius Mesue: Opera. Venetië 1484.
  47. Carlo M. Cipolla: Christofano and the Plague. Berkeley/Los Angeles 1973, pp.17–18.
  48. Matthew J. Keeling en Chris A. Gilligan: „Metapopulation dynamics of bubonic plague“. In: Nature 407, pp.903–906; en van dezelfde auteurs: „Bubonic plague: a metapopulation modell of a zoonosis“. In: Proceedings of the Royal Society of London, Biological Sciences 267 (2000) pp.2219–2230.
  49. Matthew J. Keeling und Chris A. Gilligan: „Metapopulation …“
  50. Michel McCormick; „Rats, Communications, and Plague: Toward an Ecological History.“ in: Journal of Interdiscipinary History XXXIV, 1, 2003, pp.1–25, p.14.
  51. P. H. Yvinec, P. Ponel en J.-Cl. Beaucournu: „Premiers apports arcéoentomologiques (Siphonaptera).“ In: Bulletin de la Societé entomologique de France 105, 4, 2000, pp. 419–425.
  52. Genom des Schwarzen Todes vollständig rekonstruiert, Pressemitteilung der Universität Tübingen, 12. Oktober 2011. A draft genome of Yersinia pestis from victims of the Black Death, DOI:10.1038/nature10549
  53. Het herstellen van het West-Romeinse rijk.
  54. Perry RD, Fetherston JD. Yersinia pestis—Etiologic Agent of Plague. Clin Microbiol Rev. 1997
  55. William Bernstein: A Splendid Exchange – How Trade shaped the World. Atlantic Books, London 2009, ISBN 978-1-84354-803-4, p.136.
  56. William Bernstein, p.137.
  57. William Bernstein, p.138.
  58. William Bernstein, p.138f.
  59. Bakterium ” Yersinia pestis ” zweifelsfrei als Erreger des Schwarzen Todes belegt, 30. August 2011; Genom des Schwarzen Todes vollständig rekonstruiert (DF-Datei, 841 kB), Pressemitteilung der Universität Tübingen, 12. Oktober 2011
  60. Biological Warfare at the 1346 Siege of Caffa
  61. Raoul Bauer, Tussen rampspoed en vernieuwing, 2004 Uitgeverij Pelckmans, Kapellen, pp.22.
  62. Benedictow OJ (2004) The Black Death 1346–1353: the complete history. Woodbridge: Boydell Press.
  63. Benedictow OJ., The Black Death 1346-1353: The Complete History, Woodbridge: The Boydell Press, 2004, ISBN 0-85115943-5
  64. Raoul Bauer, pp.22-27.
  65. Stefan Winkle: Kulturgeschichte der Seuchen. Artemis&Winkler Düsseldorf 2005, p.456.
  66. Emmanuel Le Roy Ladurie, De boeren van de Languedoc, Bart Bakker Amsterdam 1986, p.21.
  67. Jean Delumeau, La peur en Occident, Fayard Parijs 1978, p.174.
  68. Ogier Ghiselin de Busbeeg, keizerlijk gezant bij de Verheven Porte van 1556 tot 1562, in een brief (Winkle p.466)
  69. Joseph-Francois Malgaigne: Œvre de Paré. Paris 1841. Band III. Buch 24 Kap. II p.364.
  70. Samuel K Cohn, (2003). The Black Death Transformed: Disease and Culture in Early Renaissance Europe. A Hodder Arnold. p. 336.
  71. George Childs Kohn ed., Encyclopedi of Plague and Pestilence, Infobase Publishing New York 2008, p.310-311
  72. H. M. Jettmar: „Erfahrungen über die Pest in Transbaikalien“. In: Medical Microbiology and Immunology Bd. 97 (Januar 1923) pp.322–329.
  73. Kevin R. Bailey, Plague in Paradise, Thesis 2007
  74. George Childs Kohn, p.311
  75. Stefan Winkle: Kulturgeschichte der Seuchen. Düsseldorf 1997. p.434.
  76. Timothy D. Barnes: The Chronology of Plotinus' Life. In: Greek, Roman, and Byzantine Studies 17, 1976, pp. 65−70
  77. De Arabische kroniekschrijver ibn al-Qalanisi schreef dat hij dodelijk werd getroffen door een pijl, maar de westerse schrijvers Albert van Aken en Ekkehard van Aura meldden dat hij een ziekte opliep in Caesarea in juni 1100. Hij stierf in juli 1100 en het is dus allesbehalve zeker dat dit inderdaad aan de pest was..
  78. Ook hier is de doodsoorzaak onzeker, er zijn ook bronnen die malaria als doodsoorzaak noemen
  79. Cawley, Charles. Medieval Lands, England, Kings (1066-1603)
  80. Froissart. Joli Buisson, p. 55 (lines 246–47).
  81. Lanslevilard, kapel van St. Sebastiaan
  82. Meiss Millard, The Belles Heures of Jean, Duke of Berry, 1974, George Braziller, Inc , New York, pp.103-104.
  83. Johan Huizinga, Herfsttij der Middeleeuwen, in: Johan Huizinga, Verzamelde werken. Deel 3 (ed. L. Brummel). H.D. Tjeenk Willink & Zoon, Haarlem 1949, p.172
  84. In het psalter van Robert de Lisle van 1310, British Mibrary MS Arundel 83 deel II, werd het thema ook al gebruikt op f.127r
  85. Sophie Oosterwijk, “Of Corpses, Constables, and Kings: The Danse Macabre in Late Medieval and Renaissance Culture,” Journal of the British Archaeological Association, Vol. 157 (2004), 66-67.
  86. Een niet al te getrouwe kopie van de dodendans van het Cimetière des Innocents zou overgeleverd zijn in de houtsnede in de Danse Macabre uitgegeven in 1485 door de Parijse drukker Guyot Marchant.